Referência sobre a passagem de plantão

Caso clínico


Sábado de manhã, pegando o plantão: ‘Atenção: resta a pendência da coleta de sangue do Sr. Fulano...acho que a função renal vem piorando de forma mais rápida'.
Sábado à tarde, durante a passagem de informações para o tardista: 'O sangue foi coletado, mas que por diversas intercorrências e visitas de médicos assistentes, os resultados não foram checados.
Sábado à noite: 'Vamos conferir os exames do Sr. Fulano, que foi uma pendência do dia'. Os resultados foram recuperados após certa dificuldade pois a equipe do laboratório afirmava que não havia houve coleta para este paciente. Depois de localizados, os resultados pareciam normais.
No domingo de manhã, a passagem de plantão foi interrompida por um chamado de urgência: o Sr. Silva sofreu uma parada cardíaca, por hipercalemia.

O que aconteceu? No relato acima, não observamos nenhuma sinalização sobre o paciente em tela: na ocasião, haviam dois com o mesmo nome, e as amostras foram coletada do Sr. Fulano "errado". Além disso, os resultados, incorretos, não foram suficientemente questionados pela equipe ("Valor normal em um paciente renal agudo?"). Possivelmente, as razões da preocupação original com o paciente não foram bem preservadas, e se perderam entre as mudanças de turno. O sr. Silva, após um fim de semana em hipercalemia, evoluiu com parada cardíaca.

* * *

A continuidade de informações é fundamental para a segurança dos pacientes assistidos. Entretanto, na medicina hospitalar de nossa época, identificamos diversas ameaças à passagem segura de informações, tais como:

1) Número excessivo de pacientes ou de internações sequenciadas para uma única e mesma equipe
2) Frequência de mudança de turnos e plantonistas
3) Mudanças frequentes de leitos e unidades, muitas vezes sem o conhecimento do médico;
4) Participação de muitas equipes de pareceristas / assistentes
5) Ausência de treinamento comportamental desde o período de Graduação
6) Elevado percentual de médicos e profissionais recém-formados ou inexperientes
7) Frequentes interrupções das atividades e discussões de caso (celulares, informações de familiares, visitas de médicos assistentes, etc), desviando o foco e a atenção da equipe de saúde, entre outros.


Diante desses desafios impostos pela conjuntura atual, torna-se necessário um modelo abrangente para passagem de informações. Este modelo não nasce pronto: é resultado do trabalho de equipe, envolvendo desde a organização setorial até a mudança de comportamento de indivíduos. Informações relevantes e suficientes devem ser passadas de forma clara: pacientes mais graves precisam ser identificados a cada mudança de turno, e a preocupações (ou "missões" como chamamos em nossa unidade) devem ter suas razões pontuadas. É importante que as tarefas não concluídas sejam sinalizadas, e que os planos e as metas traçados tenham sua condução assegurada. A continuidade pessoal, na qual o médico ou enfermeiro faz o seguimento do mesmo paciente ao longo de sua assistência hospitalar é importante, mas não dispensa sistemas, mecanismos ou recursos que garantam uma passagem de informação segura.

O link que vai a seguir é um belo exemplo de comprometimento com esta idéia. Foi elaborado pela British Medical Association e trata da importância para a segurança do paciente e das caracteristicas de uma passagem de plantão segura.

http://www.bma.org.uk/images/safehandover_tcm41-20983.pdf

Gestão de processos em Terapia Intensiva: um texto muito, muito, introdutório.

Nota prévia: O que vai a seguir é derivação imediata e simplória da Teoria das Causas, de Aristóteles. Quem conhece ou se interessar, vai rapidamente estabelecer a analogia entre as causas aristotélicas (final, formal, material e eficiente) e as etapas do processo administrativo. Não sei se os autores de administração foram diretamente lá, beber na fonte do Estagirita - mas no meu parco conhecer sobre o tema, nunca vi justiça feita ao Filósofo.

Definimos como processo qualquer atividade com início, meio e fim, e de aplicação rotineira sem data fixa de término e que consome recursos. E um processo pode "caber" dentro do outro: a assistência hospitalar contém processos de menor escala, como por exemplo a Terapia Intensiva; esta, por sua vez é composta de diversos outros processos menores. Basta um breve momento de atenção e poderemos observar em nosso dia-a-dia atividades bem enquadradas na proposição acima, como por exemplo, a admissão de um paciente na unidade, uma intubação oro-traqueal, o tratamento de uma condição clínica frequente, o procedimento diário de discussão multidisciplinar, o banho no leito e os diversos cuidados de enfermagem.

Toda a prática assistencial, se formos ver, é fundada em processos. E durante muito tempo tais processos foram desenvolvidos de modo intuitivo e personalista. Quando consideramos a assistência à Saúde de nossa época - multidisciplinar, complexa, plena de intervenções e procedimentos - logo percebemos o risco de uma prática destituída de padrões. De forma que nos ultimos anos, as organizações de saúde incluíram na ordem do dia ações focadas no conhecimento e domínio de seus processos. Isto que chamo de domínio recebe, em linguagem administrativa, o nome de gestão; e isto não é feito de orelhada como nós, profissionais de saúde, muitas vezes somos levados a pensar. Há uma ciência e uma técnica sobre o tema. Desde a Graduação participamos de processos, mas estranhamente nunca fomos apresentados, por 15 minutos sequer, a noções básicas sobre esse assunto tão importante, sobretudo em nossa época, em que sabemos ser os erros de processo uma das grande causas de morbidade e mortalidade associados à assistência em saúde.

Vamos tomar um exemplo do dia-a-dia. Um médico que punciona uma veia profunda tem responsabilidade por aquela atividade: ele decide o sítio de punção, o número de lumes do cateter, pede o raio x para controle. Conhecemos bem essa perspectiva quando somos plantonistas. Mas quando nos tornamos rotinas ou coordenadores, e passamos a observar os fatos um degrau acima,  percebemos não se tratar apenas da punção em si, mas da sequência de arranjos coordenados que permitem que todo o processo aconteça de forma segura.  Quando o responsável pela unidade determina como deverá ser feita a punção, quando analisa eventos adversos associados ao procedimento, quando treina os profissionais envolvidos e os motiva na melhoria continua da qualidade, ou ainda quando provê equipamentos necessários para o procedimento ele está, mesmo sem saber, fazendo gestão.

O domínio de um processo pode ser dividido em cinco etapas: planejamento, organização, direção, controle e coordenação. Em nosso exemplo da punção venosa profunda, como seria isso?

A primeira etapa de domínio de um processo é puramente teórica e chama-se Planejamento. É nesta fase que fazemos um diagnóstico do cenário em nossa instituição, determinamos quais objetivos a serem alcançados e como a eles chegaremos. Quando nosso rotina atenta por alguma razão para o processo de punção venosa profunda que vem acontecendo em seu setor, seja por motivo de certificação da unidade, pelo fato de ter-se alarmado com infecções frequentes ou simplesmente para se comparam a outras unidades por cateter em sua unidade ou simplesmente para se comparar a outras unidades semelhantes, ele realiza a primeira etapa do planejamento. Ao afirmar, por exemplo, "tenho como meta reduzir em 50%, no prazo de 6 meses, o número de infecções associadas a cateter venoso central", nosso médico-gestor está definindo a meta a ser alcançada. Quando este mesmo rotina ao rascunhar que passará a medir a adesão a novas recomendações recém-redigidas, como e quem fará esta medida e em quanto tempo os resultados serão analisados, o gestor desse processo está respondendo o "como" a meta será batida. O processo de planejamento é permanente e perfectivo: após um ciclo de medidas e observações, as análises desdobrarão novas possibilidades, outras metas poderão ser definidas, aspectos problemáticos - os "gargalos"do processo - se tornarão mais evidentes.

Mas nem só de teoria vive o gestor. Para que este processo funcione, uma base material e de recursos humanos é indispensável. Quem fará a punção, quem vai auxiliar o médico, como os serviços de radiodiagnóstico participarão com o Rx de controle, quem fará a colea de dados para posterior análise: essa definição de papéis, teorizada na fase de planejamento, toma corpo na fase de organização. Os envolvidos no processo são comunicados das novas disposições; se o uso generoso de campos estéreis faz parte da atividade, seu fornecimento deve ser sem restrições, se acordamos que o clorohexidina deve ser o degermante de escolha, não poderá faltar no setor; se os cateteres ficam guardados no segundo andar do outro prédio - e não forem fornecidos em tempo hábil - é na fase de Organização que as partes envolvidas passarão a melhor se articular. É a fase em que ocorre a distribuição de recursos físicos e humanos.

A terceira etapa de gestão de um processo chama-se direção. Do mesmo modo que o carro mais moderno só se põe em movimento graças ao piloto (sua anima ou alma), o processo só fluirá com a motivação do recurso humano. Lembremos que motivação vem do latim motus ou movimento, e diferentes são as razões que colocam - ou não - em movimento as pessoas envolvidas no processo. Cabe ao gestor interpretar os planos traçados e orientar sua execução utilizando diferentes recursos como treinamento, educação continuada, recompensas para este "fazer acontecer", poder de líder, etc. Ressaltamos que é uma atividade fundamentalmente interpessoal. O ramo da Psicologia que estuda esse tópico é a Psicologia Organizacional, e é uma área estratégica para muitas organizacões atualmente.

Depois de vencida a inércia, já com o processo em andamento, podemos acompanhar o rumo do barco em direção às metas traçadas. Essa função analítica é desempenhada pela quarta função gerencial, o controle. Na realidade, a atividade de controle já tem seu germen na fase de planejamento, pois quando elaboram-se as linhas mestras do processo naquela fase e se definem quais os padrões de desempenho, quais os indicadores serão utilizados, já se faz, de certo modo, controle. À medida que o processo se desenvolve, cabe à esta função a monitorização do desempenho, a comparação com os padrões previamente definidos e a tomada de ações corretivas e preventivas a fim de evitar anomalias. Em nosso exemplo da punção venosa profunda, a função de controle está presente quando se estabelecem os indicadores deste processo, por exemplo, taxa de infecções associadas à punção venosa profunda, percentual de procedimentos abortados devido violação do protocolo de degermação, número de pneumotóraxes associados ao procedimento e quando as medidas corretivas e preventivas são elaboradas para cada uma das condicões.

Essa sequência de passos que percorremos usando como tema o processo de punção venosa profunda, pode ser aplicada, mutatis mutandi a praticamente todo e qualquer atividade rotineiramente desempenhada tanto nas uniades de terapia inteniva quando enfermarias, home-cares, universidades, processos de terapia nutricional parenteral e enteral. Mudando-se o conteudo, permanece a lógica interna das funções ordenadoras do processo. Conhecer essas funções, coisa que tentamos fazer aqui de modo ultra-simplificado, é importante para os profissionais de saúde, sobretudo aqueles com atividade desenvolvida no âmbito de organizações.


Sugestão de leitura:
Teoria Geral da Administração, de Idalberto Chiavenato. Ed. Campus-Elsevier, 6a edição, 2001.

Entrevista sobre escolha da carreira

Divido com os colegas uma entrevista prestada recentemente a um professor amigo - e generoso - que julgou haver valor em publica-la no site do Instituto de Puericultura Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O link é http://www.ippmg.org.br/conteudo/internato_rotatorio.asp  e o texto que vai a seguir acompanha outras opiniões muito interessantes de colegas médicos sobre a carreira médica.

1) Gostaria que o senhor fizesse um breve histórico de sua trajetória profissional, desde a graduação até os dias de hoje.

Cursei a Faculdade de Medicina da UFRJ de 1993 a 1999. Fiz residência em Clínica Médica na UERJ: lá pude conhecer excelentes profissionais, fazer muitos contatos para além do meu círculo de relações e conhecer outra cultura organizacional. A experiência de mudar foi muito enriquecedora. No final da Residência, iniciei minhas atividades como intensivista simultaneamente no serviço privado e no público. A ênfase de minha atividade sempre foi a Assistência, mas sempre arrumo um jeito de dar uma aulinha ou supervisionar estudantes, estagiários ou residentes que venham a cair no meu setor - o ensino é uma cachaça para mim. Na minha escolha pela atividade assistencial não me organizei para a vida acadêmica -  o que não é exemplo para ninguém: acho que é parte importante da realização profissional plena, e admiro muito os colegas que conseguiram esta conciliação.

2) O que o levou a tomar a decisão de fazer clínica médica e, posteriormente, terapia intensiva e suporte nutricional?

Se me perguntassem isto há dez anos, eu diria ter escolhido a Clínica Médica por querer ter uma noção geral de tudo. Romantismos à parte, mais maduro, penso hoje que a escolha de uma área mais generalista atende melhor a quem, como eu, tem um pensamento mais sintético do que analítico. Sempre fui de trocar os aprofundamentos e detalhamentos por sínteses e sistematizações. Em geral pensamos qual especialidade gostaria de fazer? Mas devíamos perguntar: com qual tipo de informação sou capaz de trabalhar sem esforço ou desgaste? Falando por mim, sinto o esforço dispensado para trabalhar com informações pouco objetivas ou com um longo intervalo de tempo entre a intervenção e seu resultado; consequentemente deve ter sido esta a razão por não ter espontaneamente escolhido o caminho da prática ambulatorial, no qual os contatos com o paciente são mais espaçados e requer-se uma grande habilidade com informações subjetivas e dados sutis. Já para o tipo de informação com as quais lidamos em Terapia Intensiva - dados objetivos, mensurações, conceitos fisiológicos - minha tolerância é bastante elevada. Ou nunca te perguntaram: como você aguenta? Talvez seja realmente isso, uma questão de tolerância cognitiva. Em geral, à época das provas de Residência, não temos a maturidade para uma auto-análise em profundidade para identificarmos o tipo de informação que melhor manejamos. Sobre a terapia Nutricional: ela veio bem depois, já com uns oito anos de atividade como intensivista, a partir de necessidades práticas na prática hospitalar e principalmente em Terapia Intensiva. Acho que é o tipo de especialidade que é melhor desenvolvida por quem já tem alguma vivência como generalista (seja de pacientes graves ou ambulatoriais). Com o estudo continuado e prática, surgiu o ímpeto para dar um cunho formal a este conhecimento, o que me habilitou posteriormente a abrir mais esta via profissional, em paralelo à Terapia Intensiva.

3) Quais são os pontos positivos e negativos desta escolha de carreira?

Minhas duas atividades são tipicamente hospitalistas e, portanto, dependem de uma estrutura hospitalar, com sua dinâmica muito própria e diversa da ambulatorial, mas não menos interessante. A vivência hospitalar nos apresenta situações e contatos que são fonte constante de aprendizado e reciclagem, além de indiretamente nos deixar em contato com aspectos gerenciais e, como direi, sistêmicos e multidisciplinares. A atividade de intensivista seja como plantonista ou como rotina (ou diarista) pode ainda oferecer uma certa estabilidade  financeira, sendo conciliável com outros tipos de atividade. Isto é estratégico dependendo da fase da vida profissional. Infelizmente, à medida que nos comprometemos com a prática hospitalista, torna-se mais difícil conciliar a prática ambulatorial que a longo prazo, a meu ver, tem oportunidades para a conquista da autonomia individual. Atualmente, vivemos uma fase em que os hospitais, em muitas regiões do país, funcionam como verdadeiras empresas, com muitas características em comum com o mundo corporativo - inclusive a descartabilidade.

4) Como fica o tempo para a família? O senhor consegue conciliar o tempo para estudo de sua área profissional com outras áreas do conhecimento humano?

O trabalho é um meio, e não um fim. Desse modo, penso que as coisas importantes como a vida interior, a vida em família e o exercício continuado de auto-educação não devem ser descuidados. Se você está estudando demais, possivelmente deixou de fazer coisas importantes. A Medicina, creio, não preenche nossas aspirações mais profundas; e, coitada, anos na frente vai receber a culpa porque fomos negligentes com outros campos de nossa vida. Isto não vale para este ano de Residência, ano de muuuito estudo, né? Mas deve estar guardado no coração para logo depois que se entrar no ciclo profissional.

5) Que conselhos o senhor daria para um jovem interno, que está próximo de sua formatura e, conseqüentemente, da sua escolha profissional?

As chaves do aprendizado são duas: a humildade e o contato com a realidade objetiva - no nosso caso, o paciente. Você leia muito, mas desenvolva o hábito da humildade, isso mesmo, hábito a ser acrisolado. Não deixe de ver e examinar pacientes, nem troque nessa fase de formação o plantão de CTI para fazer o cursinho: tente ao máximo levar os dois. Não perca a oportunidade de ver um caso raro, ou de despencar até a enfermaria mais distante para ver um raio x diferente. A residência é um momento importante, mas não definitivo: se projetarmos a vida profissional sob uma perspectiva histórica, há muito para acontecer adiante. Ao longo do tempo, a área de atuação pode mudar e desdobramentos antes impensados podem surgir na sua frente. Muitos dão um cunho mais gerencial à atividade (ex: tornam-se gestores, administradores, donos de curso), outros dedicam-se a uma subespecialidade nunca antes considerada à época de residência (ex.: o radiologista que faz intervenção, o médico do trabalho, o suporte nutricional), ou ainda exercer a Medicina médica de modos novos (ex: telemedicina e seus sucedâneos, mudar de país ou região, entre outros). Fica a frase do poeta sevilhano Antonio Machado: “Caminhante, são teus rastros o caminho, e nada mais / caminhante, não há caminho, se faz caminho ao andar / caminhante não há caminho, apenas sulcos no mar.” A terceira consideração soará esquisita nesta época de muito foco nos estudos: não descuide de sua jornada pessoal pela auto-educação. Leia os clássicos nacionais e escreva regularmente; se necessário faça cursos. Trabalhar a linguagem é trabalhar a estrutura mesma do pensamento. E quem domina a linguagem e a expressão tem um tesouro, seja qual for o caminho escolhido.

Haroldo Falcão

Tomada de decisão em terapia nutricional no paciente grave (v.1)

A abordagem ao paciente grave é complexa e a atividade prática à beira-de-leito é contrabalançada pelo processamento "mental" do conjunto de informações reunidas. Cada profissional tem um modo próprio de elaborar seu constructo. De minha parte, considero importante definir, logo no primeiro contato que tenho com um paciente, o "momento clínico" em que ele se encontra. Encontra-se nosso paciente instável e dependente de alto nível de suporte ao eixo neuro-cardio-pulmonar? Ou conseguiu sobreviver às primeiras horas e agora, com mudanças menos abruptas, atingindo uma "velocidade de cruzeiro"? Ou ainda: venceu a  fase mais grave da doença a ponto de dispensar equipamentos/medicações e recuperar a mobilidade e ventilação espontâneas? Cada um desses momentos clínicos (ressuscitação, suporte e reabilitação) se  desenvolvem dentro de uma certa escala temporal; e a cada um cabem as medidas e as intervenções que lhes são próprias. A Terapia Nutricional ao paciente não escapa desta lógica de gravidade, estando sujeita às condições clínicas apresentadas no momento da decisão. No esquema que vai a seguir, procurei adequar algumas decisões em Terapia Nutricional à noção de "momento de doença", que utilizo em minha prática de intensivista.

Lançamento de livro

Divulgo com entusiasmo aos que acompanham este espaço virtual o trabalho do colega intensivista Gustavo Vaz, profissional de primeira plana, que dá à luz este livro de memórias. Dr. Gustavo é médico intensivista, com área de atuação em terapia intensiva neurológica, e vivência diária na assistência a pacientes graves. Desde uma perspectiva pessoal, ele divide conosco suas memórias, aproximando-nos das conquistas e desafios, das alegrias e frustrações experimentados pelo grande colega, que conciliou o compromisso técnico com o olhar humano. O coquetel de lançamento acontecerá na Livraria da Travessa, em Ipanema, no próximo dia 25, às 19h.