sábado, 21 de março de 2009

Roteiro para o exame do paciente crítico - II: Sistema Respiratório, parte 1 - O paciente com via aérea própria

Na avaliação do sistema respiratório, minha primeira providência é categorizar o paciente em um de dois grupos: com via aérea "própria" ou via aérea artificial. Nos primeiros, busco identificar sinais de declínio funcional e de reserva ventilatória comprometida enquanto nos outros a prioridade é reconhecer sinais de mal acoplamento e/ou dificuldade de ventilação/oxigenação. Nem sempre os intubados são aqueles que precisam de intervenção imediata: não raro encontraremos pacientes fora de protese muito mais instáveis que seus pares intubados...Nesta primeira parte do assunto, vou apresentar como organizo minha avaliação dos pacientes livres de prótese.

À beira do leito, minha atenção recai inicialmente sobre o padrão ventilatório do paciente, à procura de conforto ventilatório e sobre a atitude no leito - informações que já coletamos na ectoscopia. Há utilização de musculatura acessória e de parede abdominal? Há hiperpnéia, sugerindo acidose ou febre? É mais ou menos imediata nesta primeira abordagem do paciente se há distensão abdominal restringindo as incursões respiratórias.

Ao chamar pelo paciente, observo o padrão da fala, informação que pode apontar a perviedade das vias aéreas. A fala é "úmida", sugerindo secreçôes retidas em vias aéreas? Há queda de língua e perda do tônus cervical & queda cefálica por rebaixamento do nível de consciencia? Há reflexo de tosse? Ela é eficaz? Já nesta fase de avaliação, costumo aplicar pequenas provas terapêuticas, tão simples como posicionamento adequado do paciente no leito, uso de travesseiro para melhorar a anatomia de vias aéreas superiores, posição de Fowler, etc. A resposta a cada uma destas (e de outras) pequenas intervenções já são per se informativas sobre a reversibilidade do quadro. Pode ser oportuno estratificar o paciente quanto o risco de intubação difícil, reunindo-se seus sinais indícativos: extensibilidade cervical, abertura oral, distância mento-hióidea, retrognatismo, pescoço curto, etc.

Observada a capacidade de ventilação e a perviedade de vias aéreas, o próximo passo é estratificar o grau de dependência de oxigênio suplementar, um indicador indireto da capacidade de oxigenação. Não raramente, a aplicação de O2 é feita sem muito critério, por vezes de modo irrefletido, tipo "deitou no leito, ganhou O2". Esse automatismo pode trazer consequências desnecessárias: limita a mobilidade do paciente, mascara distúrbios de troca gasosa do tipo hipoventilação ("silenciados" pela elevada oferta de O2), além de representar desperdício de um dispendioso "fármaco" hospitalar. É necessário ainda perguntar-se sempre se a oferta de O2 é feita através da interface mais conveniente em termos de necessidades de fluxo inspiratório e volume movimentado pelo paciente. Habitualmente procedo reduzindo em 50% a vazão de O2 suplmentar, acompanhando pela oximetria a ocorrência de dessaturação? Caso ocorra, procuro identificar se varia com o posicionamento do paciente no leito, com estímulo da hiperventilação, com tosse, etc...Entendo manobras desse tipo como valiosa fonte de informações sobre a função ventilatória.

O próximo passo é pesquisar pela presença de assimetrias, tanto em termos de volume dos hemitóraces (enfizema subcutâneo) quanto em termos de expansão torácica. A ausculta pulmonar complementa a avaliação, reunindo os tradicionais achados semióticos (assimetrias do murmurio vesicular, presença de roncos, sibilos & crepitações, etc.) que não necessariamente estarão ligados à dificuldade de função ventilatória.

Especial atenção deve ser dedicada aos drenos torácicos. Há dor associada? Qual o aspecto do líquido drenado? A coluna líquida do dreno oscila com a ventilação ou não? Há fuga aérea espontânea ou com manobra de Valsalva? Qual o aspecto do óstio de inserção: hiperemiado?

Após a avaliação inicial, o raio x de tórax trará importantes informações da anatomia "sob" a caixa torácia, do mesmo modo que a gasometria arterial a respeito da troca gasosa. Pode ser necessário utilizar o próprio prontuário médico ou a prescrição para pesquisar a recente realização de procedimentos, como punção venosa profunda e suas complicações associadas (p.ex.: pneumotórax), bem como o uso recente de medicações.

As técnicas do exame físico, lembremos, são ferramentas, com especificidade, sensibilidade e sujeitas a significativas variações inter-observador. Para melhorar o rendimento desta modalidade diagnóstica é sempre importante re-examinar o paciente de tempos em tempos, recorrendo sem pudores a outro colega uma "auditoria" do seu exame físico ou, em outras palavras, solicitar uma segunda opinião. E de preferência de alguém mais experiente.

2 comentários:

alex disse...

olá, sou estudante de Fisioterapia e no momento estou estagiando em Unidade de Terapia Intensiva, achei as informações citadas em relação ao exame do paciente crítico interessantes, e gostaria de saber se você teria algum material sobre assunto artigos etc...pois estou realizando um trabalho acadêmico sobre o assunto? desde já agradeço pela atenção e Parabéns!

Haroldo Falcão disse...

Olá Alex. Obrigado pela sua visita. Não tenho comigo as referências, mas posso ajudar com alguma orientação. Os tratados de Terapia Intensiva costumam ter um capítulo introdutório sobre avaliação do paciente, entre eles há uma referência mais recente do Prof. José Rodolfo Rocco, da UFRJ que é uma boa introdução. É um livro recente publicado pela AMIB (você deve encontrá-lo no site desta associação. Outra sugestão é visitar o Site da Society of Critical Care Medicina (SCCM)Ç lá dentro, em algum lugar, há um guia para o estagiário com algumas informações a respeito. Por fim, no Year Book of intensive care medicine de 2006 ou 2005 (Ed. Springer) há um capítulo dedicado ao exame físico. Boa pesquisa e uma abraço.