segunda-feira, 6 de julho de 2009

Roteiro para o exame do paciente crítico II: Sistema Respiratório (pt. 2) - O paciente com via aérea artificial

A presença de uma via aérea artificial e do maquinário associado exige a ampliação do exame do paciente grave, incorporando as especificidades que envolvem a nova condição de dependência e os equipamentos de suporte. Apresentamos aqui um possível roteiro de avaliação, conservando as sugestões sobre exame físico contidas na primeira parte do post, publicada em Março. Nossa finalidade é oferecer uma sistematização ou organização (pessoal, diga-se de passagem) das idéias sem pretensões a cânone de exame físico ou de descrição definitiva sobre o tema. Na literatura especializada não faltam textos bem escritos e com elevado grau de aprofundamento a esse respeito. Sem mais delongas, vamos a nossa empreitada.

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Diante de um paciente com via aérea artificial, faço-me quatro perguntas, onde, em cada uma, há um sentido implícito, uma intenção "oculta". São elas:
1) Como o paciente está agora? (Há necessidade de alguma intervenção imediata ou em caráter de urgência/emergência?)
2) Qual a eficácia da função ventilatória ? (Troca gasosa e ventilação minuto estão adequadas?)
3) Qual o histórico do paciente ? (Quais os elementos orgânicos contribuintes - agudos, crônicos; iatrogênicos ou não - implicados na função ventilatória?)
4) Como estou contribuindo para uma ventilação mais segura e adequada às necessidades do paciente ? (Estamos cuidando direito do nosso paciente?)

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1) Como o paciente está agora ?

Considero importante ter sempre presente a necessidade de, em primeiro lugar, identificar, dentre os pacientes com via aérea artificial, aqueles que demandam intervenção imediata, ainda que pese a impossibilidade do exame físico mais detalhado. Valendo também nestes campos, a regra do ABCDE sempre nos lembra da prioridade do acesso liberado às vias aéreas... Não raro, chegando no CTI, nos deparamos com o paciente agitado, prestes a se extubar, ou com aquela fixação precária do TOT, ou com o áspero sibilo ouvido à distância e típico das cânulas de TQT prontas para "arrolhar", ou mesmo com o nível de secreção purulenta que desfila impunemente dentro do TOT. É a fase em que os americanos bem sintetizaram ao aplicar o termo troubleshooting, ou solução de problemas que, nesse contexto são reais imperativos para a ação do profissional.

Em um segundo momento, passo para a avaliação do paciente menos "dirigida" e mais investigativa. Tenho para mim que a primeira impressão que formo a respeito da adequação ventilatória é muito mais um dado intuitivo do que algo primariamente dedutível a partir de pistas. A impressão se forma sem que saiba enumerar seus elementos mais marcantes, como dissesse "Percebo um padrão ventilatório alterado", reunindo somente depois as pistas de justificação.

Ao utilizar o termo "Padrão ventilatório ruim" - muito simples e muito confuso pois que compactado - busco identificar os achados indicativos de esforço muscular tais como alterações de sinais vitais, sudorese, taquipnéia, assincronia com maquinário utilizado, aberrâncias no comportamento de variáveis como pressão de vias aéreas, fluxo de gás, volume mobilizado e em casos mais graves, até mesmo alterações de oxigenação. Um dado parece-me ser constante: o limiar para ação corretiva parece estar muito próximo da percepção de anormalidade ventilatória. Talvez toda a dificuldade do ensino da terapia intensiva, não só nesse mas em outros tópicos, seja justamente calibrar o "desconfiômetro" do estudante tornando-o sensível "aparelho" para detecção dos padrões ventilatórios que devem suscitar-lhe pronta resposta.


2) Qual a eficácia da função ventilatória?

Num segundo momento, costumo particionar mentalmente em duas partes aquilo que no mundo real só existe de modo composto. Para ser mais objetivo: divido a avaliação de eficácia da função ventilatória em avaliação da ventilação e avaliação da oxigenação. A primeira relaciono diretamente à geração de movimento de entrada e saída de gás, que inclui o "maquinário" próprio do paciente (i.e., musculatura ventilatória) e os equipamentos; a segunda, à troca gasosa, mais especificamente à oxigenação do sangue arterial pulmonar. Naquela, busco pistas indicativas de mecanismos vigentes e predominantes de hipoventilação: nível de consciência (uso de sedativos?), sinais neurológicos focais (Doença neurológica aguda?), alterações de parede torácica & posicionamento do paciente, eficácia da tosse & retenção de secreções, assincronias com o dispositivo de suporte ventilatório, e ajustes inadequados do ventilador mecânico. Em relação à capacidade de oxigenação, procuro pistas relativas aos principais mecanismos de hipoxemia, que no ambiente da Terapia Intensiva são 1) a hipoventilação, que determina a apresentação insuficiente de oxigênio aos segmentos de troca gasosa, 2) distúrbios de relação ventilação perfusão nos quais incluímos seus extremos (efeito shunt e efeito espaço-morto) e 3) frações inspiradas de O2 - no CTI diretamente ligadas ao efeito shunt. Necessariamente nesta fase é importante obter algum tipo de imagem do aparelho respiratório, ainda que um simples RX de tórax. JJ Marini apresenta para nós em seu excelente livrinho Critical Care Medicine: The essentials os quatro padrões radiográficos da hipoxemia: a) hipoxemia com Rx limpo, b) hipoxemia com infiltrado unilateral, c) hipoxemia com infiltrado bilateral e d) hipoxemia com infiltrado segmentar, que muito nos auxiliam na tomada de decisão. Basicamente, as possibilidades de ação orientam à intervenções que resultem em adequação do volume minuto para as necessidades, em aumento das pressões médias de vias aéreas (via diferentes modalidades de oferta) ou de frações mais elevadas de oxigênio.


3) Qual o histórico do paciente ?

O desdobramento do curso clínico de um paciente não é livre, mas condicionado a determinantes históricos e físicos, próximos ou remotos. Saber o que esperar de determinada fase de doença dá uma certa tranquilidade em se trocar o que é "ótimo" pelo que é "adequada", como, por exemplo, em pacientes com injúria pulmonar deixamos de procurar oxigenações próximas a 100%, contentando-nos com valores mais próximos de 90-92% (e talvez com menores patamares de pressão). Essa troca é o que os americanos chamariam de "trade-off", representanto precisamente essa troca de posições, esse perder para ganhar). Vejo que a parcimônia das expectativas pode ter benéficas implicações a longo prazo, e para tanto basta trazermos à memória os certos exemplos dos pneumopatas crônicos, nos quais não podemos esperar uma gasometria de atleta...

Não apenas doenças especificamente pulmonares concorrem neste tópico, mas também antecedentes como estado nutricional, biotipo, idade, estado metabólico-inflamatório, grau de edema e retenção hídrica, características de parede torácia (ex: derrame pleural), e mesmo iatrogenias (voluntárias ou não, como efeito de sedação, pneumotórax, restrições à mobilização do paciente entre outros). Ressalto que muitas dessas condições não estão presentes no que "classicamente" constitui a "Avaliação do Sistema Respiratório" que lemos nos livros de semiologia, mas que em minha sincera opinião são relevantes.


4)O paciente ventila com os cuidados adequados?

Tão importante quando a abordagem dos tópicos anteriores são as questões relativas aos cuidados locais e à segurança na manutenção da via aérea artificial. Alguns itens devem ser sistematicamente avaliados, como os exemplos a seguir:

a) O paciente teve vias aéreas superiores aspiradas? Além da aspiração através do TOT ou TQT, subestimamos muitas vezes a importância da aspiração das vias aéreas superiores e de cavidade oral. É bom lembrar que o fundamento real do tubo de aspiração supra-glótica - que tanto impacto traz à prevenção da PAVM - é a aspiração supra-glótica e de cavidade oral propriamente dita !

b) Como medida de segurança, variáveis como "pressão de balonete" e "número do tubo nos incisivos" devem ser monitorizados: a prevenção de lesões traqueais e a antecipação a eventuais desposicionamentos são a recompensa desta ação sistemática.

c) No paciente traqueostomizado é fundamental no exame do óstio da traqueostomia a procura por hiperemia, descargas purulentas e lesões cutâneas proporcionadas pelo dispositivo plástico da peça, que muitas vezes "morde" a pele peri-ostial.

d) A fixação do dispositivo de acesso à via aérea nunca deve ser subestimada. Para tubos orotraqueais, a fixação não deve estar frouxa a ponto de permitir a telescopagem da peça em direção caudal ou externa. Em relação às cânulas de traqueostomia simples, lembramos a condição de risco imposta pelo procedimento recentemente realizado, situação em que a imaturidade do estoma nos primeiros 5 a 7 dias pode dificultar o acesso à traquéia em caso de desposicionamento. Dependendo da dificuldade de acesso, pode ser útil inclusive a fixação com pontos de nylon neste período inicial. Por fim, nos casos de traqueostomia ajustável a frouxidão da braçadeira deve diariamente ser testada, a fim de evitar desposicionamentos do dispositivo.

e) Na descrição dos parâmetros de ventilação mecânica, sete ou oito informações devem ser consideradas: o modo ventilatório, a fração inspirada de oxigênio, a pressão máxima de vias aéreas ou a pressão de platô, PEEP, frequência ventilatória e volume corrente (o volume minuto é uma derivada de ambos), pressão de platô e o fluxo inspiratório nos pacientes volume-ventilados.

f) Por fim, de modo crescente a Terapia Intensiva de nossa época dirige sua atenção para a redução nas necessidades e na carga de sedativos utilizadas nas unidades, que associada à crescente preocupação de avaliar siustematicamente a possibildade de desmame e redução dos modos ventilatórios constituem um dos aspectos mais representativos da ventilação mecânica em nossa época, pelo menor nos paciente agudos.

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Concluo por aqui a exposição, e neste espaço de debate, deixo a palavra com meus interlocutores. Seria interessante de conhecer outras sistematizações e fórmulas pessoais que os colegas costumam aplicar para abordagem do paciente crítico. Afinal de contas, se é verdade o que alguém já disse que não se deve perder a chance de acompanhar a formação de um raciocínio ou de uma elaboração mental, nada melhor que considerar um tema tão presente aos intensivistas como esse. Um abraço e até a próxima.

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