sábado, 12 de fevereiro de 2011

Slide sobre o período pós-operatório.

A demanda por cuidados intensivos em um hospital terciário é enorme. Por esta razão, muitas instituições organizam a assistência a pacientes graves segundo tipos clínicos: pacientes neurocríticos, pacientes em desmame difícil, pacientes coronariopatas. E por guardarem características em comum, com campos de atenção próprios, pacientes em pós-operatório poderão se beneficiar de cuidados especializados. Esta é uma dos justificativas para constituição de unidades de cuidados pós-operatórios.

O slide a seguir fez parte de uma exposição sobre o assunto. Procurei apresentar meu entendimento sobre a questão, reunindo aspectos genéricos e presentes na rotina de atendimento de uma unidade de cuidados pós-operatórios. Espero ser útil no sentido de estimular a discussão e a troca de impressões sobre o tópico.



1) Cuidados pós-operatório se iniciam no pré-operatório. Uma das metas mais importantes para uma equipe de cuidados pós-operatórios é reduzir o stress fisiológico após a intervenção (controle de dor, ajuste de hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, adequação da pressão arterial, etc). Mas não podemos esquecer que o período pós-operatório é apenas um entre vários momentos de assistência ao paciente internado. As evidências em literatura especializada apontam os benefícios PÓS-operatórios (menos sintomas, menor tempo de internação, recuperação e reabilitação aceleradadas, etc) associados a diversas medidas e intervenções PRÉ-operatórias (preparo clínico adequado, ajuste de medicamentos, orientações para o pós-procedimento, jejum abreviado, etc).

2) A cirurgia é um trauma com hora marcada para acontecer. Quando um paciente séptico chega à Emergência, possivelmente um conjunto de alças fisiológicas, bioquímicas, inflamatórias e imunológicas se encontram em atividade franca e avançada no tempo. Este não costuma ser o cenário dos pacientes em cirurgia eletiva. Aqui podemos dizer que o trauma – cirúrgico – em maior ou menor grau, é o ponto de partida para alterações clínicas, bioquímicas e inflamatórias que se seguem. Por este mesmo motivo, a ressuscitação pós-cirurgica a grandes cirurgias tem a oportunidade de ser feita de forma mais próxima ao gatilho inflamatório do que, por exemplo, no caso do paciente séptico há dias. O tempo zero pós-operatório marca a linha temporal de uma série da alterações orgânicas que podem acontecer de modo esterotipado no pós-operatório, tais como a poliúria de redistribuição, o íleo pós-operatório, o hematócrito que cai após 24-48 horas de procedimento, o período de inflamação que perdura 3 a 5 dias após grandes cirurgias abdominais, etc.

3) Metas individualizadas para cada tipo cirúrgico. Cada paciente/tipo cirúrgico tem uma determinada meta a orientar as estratégias de cuidados pós-operatórios. As necessidades para um jovem submetido a uma artrosplastia de joelho, por exemplo, são diferentes àquelas do idoso com choque séptico em pós-operatório de laparotomia exploradora por uma diverticulite perfurada. No primeiro caso, as prioridades são controle sintomático, controle de náuseas e vômitos, de dor, retorno de alimentação se possível, reabilitação precoce. Ressuscitação volêmica, salvo complicações per-operatórias, não estão costumam ser frequentes e por isso não constam rotineiramente no rol de prioridades. Possivelmente nesse caso a internação será de curto período, ou, como dizem brincando, “bed and breakfast”. No segundo caso, o de um paciente grave, as medidas citadas cedem o lugar às necessidade de ressuscitação cardio-pulmonar e estabilização de funções orgânicas. Este paciente será sistematicamente sedado na fase aguda, poderá necessitar de aminas vasoativas, a nutrição poderá ser feita através de modalidades especiais e a reabilitação deverá aguardar melhor momento clínico. De modo geral, rotinas e protocolos de cuidados pós-operatórios não podem caminhar dissociados de um correto diagnóstico situacional do quadro considerado.

4) Modificadores da resposta individual. Fatores de diversas ordens interferem na resposta orgânica individual pós-operatória, sejam fatores próprios ao paciente (idade, desnutrição, infecção ativa, neoplasia avançada, fatores genéticos) ou relacionados ao procedimento cirúrgico (perda sanguínea, reposição de fluidos, tempo de procedimento, tipo de anestesia, contaminação). Estes fatores podem se associar a maior tempo de internação, maior susceptibilidade a infecções e a maiores taxas de complicação pós-operatórias.

5) Identificação e abordagem do declínio fisiológico. Uma das funções a ser executada de forma eficiente em uma unidade pós-operatória é a vigilância das variáveis fisiológicas e a identificação de sinais de complicação locais (sangramentos, infecções, obstrução), sistêmicas (hemorragia, sepse) ou sintomas de alerta (dor, náuseas, vômitos, ansiedade). A observação do paciente segundo a lógica da disfunção orgânica, que costuma ser um foco preferencial de atenção do intensivista, não deve fazê-lo esquecer da monitorização de dispositivos e drenos, que muitas vezes são o primeiro sinal de complicação local associada ao procedimento.

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