Apontamentos em Terapia Intensiva

Entrevista sobre escolha da carreira

2012-02-10T17:43:00.003-02:00

Divido com os colegas uma entrevista prestada recentemente a um professor amigo - e generoso - que julgou haver valor em publica-la no site do Instituto de Puericultura Martagão Gesteira, da Universidade Federal do Rio de Janeiro. O link é http://www.ippmg.org.br/conteudo/internato_rotatorio.asp e o texto que vai a seguir acompanha outras opiniões muito interessantes de colegas médicos sobre a carreira médica.

1) Gostaria que o senhor fizesse um breve histórico de sua trajetória profissional, desde a graduação até os dias de hoje.

Cursei a Faculdade de Medicina da UFRJ de 1993 a 1999. Fiz residência em Clínica Médica na UERJ: lá pude conhecer excelentes profissionais, fazer muitos contatos para além do meu círculo de relações e conhecer outra cultura organizacional. A experiência de mudar foi muito enriquecedora. No final da Residência, iniciei minhas atividades como intensivista simultaneamente no serviço privado e no público. A ênfase de minha atividade sempre foi a Assistência, mas sempre arrumo um jeito de dar uma aulinha ou supervisionar estudantes, estagiários ou residentes que venham a cair no meu setor - o ensino é uma cachaça para mim. Na minha escolha pela atividade assistencial não me organizei para a vida acadêmica - o que não é exemplo para ninguém: acho que é parte importante da realização profissional plena, e admiro muito os colegas que conseguiram esta conciliação.

2) O que o levou a tomar a decisão de fazer clínica médica e, posteriormente, terapia intensiva e suporte nutricional?

Se me perguntassem isto há dez anos, eu diria ter escolhido a Clínica Médica por querer ter uma noção geral de tudo. Romantismos à parte, mais maduro, penso hoje que a escolha de uma área mais generalista atende melhor a quem, como eu, tem um pensamento mais sintético do que analítico. Sempre fui de trocar os aprofundamentos e detalhamentos por sínteses e sistematizações. Em geral pensamos qual especialidade gostaria de fazer? Mas devíamos perguntar: com qual tipo de informação sou capaz de trabalhar sem esforço ou desgaste? Falando por mim, sinto o esforço dispensado para trabalhar com informações pouco objetivas ou com um longo intervalo de tempo entre a intervenção e seu resultado; consequentemente deve ter sido esta a razão por não ter espontaneamente escolhido o caminho da prática ambulatorial, no qual os contatos com o paciente são mais espaçados e requer-se uma grande habilidade com informações subjetivas e dados sutis. Já para o tipo de informação com as quais lidamos em Terapia Intensiva - dados objetivos, mensurações, conceitos fisiológicos - minha tolerância é bastante elevada. Ou nunca te perguntaram: como você aguenta? Talvez seja realmente isso, uma questão de tolerância cognitiva. Em geral, à época das provas de Residência, não temos a maturidade para uma auto-análise em profundidade para identificarmos o tipo de informação que melhor manejamos. Sobre a terapia Nutricional: ela veio bem depois, já com uns oito anos de atividade como intensivista, a partir de necessidades práticas na prática hospitalar e principalmente em Terapia Intensiva. Acho que é o tipo de especialidade que é melhor desenvolvida por quem já tem alguma vivência como generalista (seja de pacientes graves ou ambulatoriais). Com o estudo continuado e prática, surgiu o ímpeto para dar um cunho formal a este conhecimento, o que me habilitou posteriormente a abrir mais esta via profissional, em paralelo à Terapia Intensiva.

3) Quais são os pontos positivos e negativos desta escolha de carreira?

Minhas duas atividades são tipicamente hospitalistas e, portanto, dependem de uma estrutura hospitalar, com sua dinâmica muito própria e diversa da ambulatorial, mas não menos interessante. A vivência hospitalar nos apresenta situações e contatos que são fonte constante de aprendizado e reciclagem, além de indiretamente nos deixar em contato com aspectos gerenciais e, como direi, sistêmicos e multidisciplinares. A atividade de intensivista seja como plantonista ou como rotina (ou diarista) pode ainda oferecer uma certa estabilidade financeira, sendo conciliável com outros tipos de atividade. Isto é estratégico dependendo da fase da vida profissional. Infelizmente, à medida que nos comprometemos com a prática hospitalista, torna-se mais difícil conciliar a prática ambulatorial que a longo prazo, a meu ver, tem oportunidades para a conquista da autonomia individual. Atualmente, vivemos uma fase em que os hospitais, em muitas regiões do país, funcionam como verdadeiras empresas, com muitas características em comum com o mundo corporativo - inclusive a descartabilidade.

4) Como fica o tempo para a família? O senhor consegue conciliar o tempo para estudo de sua área profissional com outras áreas do conhecimento humano?

O trabalho é um meio, e não um fim. Desse modo, penso que as coisas importantes como a vida interior, a vida em família e o exercício continuado de auto-educação não devem ser descuidados. Se você está estudando demais, possivelmente deixou de fazer coisas importantes. A Medicina, creio, não preenche nossas aspirações mais profundas; e, coitada, anos na frente vai receber a culpa porque fomos negligentes com outros campos de nossa vida. Isto não vale para este ano de Residência, ano de muuuito estudo, né? Mas deve estar guardado no coração para logo depois que se entrar no ciclo profissional.

5) Que conselhos o senhor daria para um jovem interno, que está próximo de sua formatura e, conseqüentemente, da sua escolha profissional?

As chaves do aprendizado são duas: a humildade e o contato com a realidade objetiva - no nosso caso, o paciente. Você leia muito, mas desenvolva o hábito da humildade, isso mesmo, hábito a ser acrisolado. Não deixe de ver e examinar pacientes, nem troque nessa fase de formação o plantão de CTI para fazer o cursinho: tente ao máximo levar os dois. Não perca a oportunidade de ver um caso raro, ou de despencar até a enfermaria mais distante para ver um raio x diferente. A residência é um momento importante, mas não definitivo: se projetarmos a vida profissional sob uma perspectiva histórica, há muito para acontecer adiante. Ao longo do tempo, a área de atuação pode mudar e desdobramentos antes impensados podem surgir na sua frente. Muitos dão um cunho mais gerencial à atividade (ex: tornam-se gestores, administradores, donos de curso), outros dedicam-se a uma subespecialidade nunca antes considerada à época de residência (ex.: o radiologista que faz intervenção, o médico do trabalho, o suporte nutricional), ou ainda exercer a Medicina médica de modos novos (ex: telemedicina e seus sucedâneos, mudar de país ou região, entre outros). Fica a frase do poeta sevilhano Antonio Machado: “Caminhante, são teus rastros o caminho, e nada mais / caminhante, não há caminho, se faz caminho ao andar / caminhante não há caminho, apenas sulcos no mar.” A terceira consideração soará esquisita nesta época de muito foco nos estudos: não descuide de sua jornada pessoal pela auto-educação. Leia os clássicos nacionais e escreva regularmente; se necessário faça cursos. Trabalhar a linguagem é trabalhar a estrutura mesma do pensamento. E quem domina a linguagem e a expressão tem um tesouro, seja qual for o caminho escolhido.

Haroldo Falcão

Tomada de decisão em terapia nutricional no paciente grave (v.1)

2012-01-13T14:50:00.002-02:00

A abordagem ao paciente grave é complexa e a atividade prática à beira-de-leito é contrabalançada pelo processamento "mental" do conjunto de informações reunidas. Cada profissional tem um modo próprio de elaborar seu constructo. De minha parte, considero importante definir, logo no primeiro contato que tenho com um paciente, o "momento clínico" em que ele se encontra. Encontra-se nosso paciente instável e dependente de alto nível de suporte ao eixo neuro-cardio-pulmonar? Ou conseguiu sobreviver às primeiras horas e agora, com mudanças menos abruptas, atingindo uma "velocidade de cruzeiro"? Ou ainda: venceu a fase mais grave da doença a ponto de dispensar equipamentos/medicações e recuperar a mobilidade e ventilação espontâneas? Cada um desses momentos clínicos (ressuscitação, suporte e reabilitação) se desenvolvem dentro de uma certa escala temporal; e a cada um cabem as medidas e as intervenções que lhes são próprias. A Terapia Nutricional ao paciente não escapa desta lógica de gravidade, estando sujeita às condições clínicas apresentadas no momento da decisão. No esquema que vai a seguir, procurei adequar algumas decisões em Terapia Nutricional à noção de "momento de doença", que utilizo em minha prática de intensivista.

Lançamento de livro

2012-01-02T22:56:00.000-02:00

Divulgo com entusiasmo aos que acompanham este espaço virtual o trabalho do colega intensivista Gustavo Vaz, profissional de primeira plana, que dá à luz este livro de memórias. Dr. Gustavo é médico intensivista, com área de atuação em terapia intensiva neurológica, e vivência diária na assistência a pacientes graves. Desde uma perspectiva pessoal, ele divide conosco suas memórias, aproximando-nos das conquistas e desafios, das alegrias e frustrações experimentados pelo grande colega, que conciliou o compromisso técnico com o olhar humano. O coquetel de lançamento acontecerá na Livraria da Travessa, em Ipanema, no próximo dia 25, às 19h.

Sobre escalas, tempo e inércia: nota para posterior aprofundamento.

2012-01-01T19:02:00.002-02:00

(Tiziano, c.1565, O Governo da Prudência sobre o Tempo: Alegoria.)

Sou simpático à idéia de que cada intervenção médica tem uma janela de aplicação e utilidade dentro da qual sua eficácia é máxima. E o que estas escalas de tempo nas quais uma ou outra conduta conduta precisam acontecer têm a ver com uma certa "inércia intrínseca" a cada sistema considerado. Permitam-me explicar.

Quando tratamos de um quadro de edema de glote (obstrução de vias aéreas), lidamos com um fenômeno, a grosso modo, mecânico. Temos uma janela de tempo curta (segundos a minutos) para vencer a nova situação de resistência de vias aéreas. Já em pacientes com hipertensão intra-craniana, temos apenas minutos a horas para equacionar uma resposta ao problema. Diante de uma nova infecção, temos uma janela de horas a dias (poucos dias) para iniciarmos o tratamento. E as respostas a cada uma destas intervenções parecem ter também uma certa inércia para acontecer. Intervenções que realizemos sobre o aspecto metabólico nutricional não tem seu efeito "visível" em uma escala de tempo que possa ser facilmente percebida, do mesmo modo que é o retorno a uma ventilação confortável, ou a normalização da pressão intra-craniana ao monitor. E essa limitação pode fazer com que esse aspecto importante do cuidado ao paciente grave seja posto em segundo plano.

Nunca tive conhecimento da enunciação formal desta noção que me parece ser um importante princípio da atividade do intensivista. Mas acredito em sua razoabilidade; tanto que nos últimos anos, já com esta idéia mais cristalizada, passei a incluí-la nas discussões à beira de leito com os estagiários e colegas mais novos de especialidade.

Lendo recentemente um livro de Metabolismo Energético e Terapia Nutricional, editado em 1989 pela William & Wilkins, encontrei essa idéia chancelada por um grande autor da área. Transcrevo a seguir o trecho do prefácio em que encontrei esta verdade que tratamos e que, espero, possa despertar reflexões nos colegas de especialidade.

Nutrition never appears to be a priority. When dealing with acute hemodynamic or respiratory disturbances, the time is usually counted in minutes, whereas with acute renal failure the time may be counted in hours or up to 1 or 2 days. When dealing with the multiple consequences of malnutrition in severely ill patients, whether reduction in host defense mechanisms, delayed or absent wound healing, or reduced serum albumin with water maldistribution, the time is much longer and counted in many days or sometimes in weeks. This is probably with nutritional aspects of a patient’s management are often neglected or totally ognored until the situation becomes catastrophic, although the condition may become life-threatening long before the alarmind signs appear.
David H. Elwyn

Referencia:
1. Energy Metabolism, Indirect Calorimetry and Nutrition. Bursztein S, Elwyn DH, Askanazi J, Kinney JM. 1989, William & Wilkins, Baltimore.

Cuidados Pós-operatórios: sessão dos estagiários - Hospital Quinta D'Or, setembro de 2011

2011-12-28T18:49:00.000-02:00

Palestra interessante

2011-12-12T22:13:00.003-02:00

Palestra interessante sobre o contato médico-paciente. Valem os 18 minutos de duração.

http://www.ted.com/talks/lang/pt-br/abraham_verghese_a_doctor_s_touch.html?utm_source=newsletter_weekly_2011-09-27#.TuYC08YD5ec.facebook

Reflexão sobre processos assistenciais e autonomia médica

2011-12-02T23:07:00.005-02:00

EVIDÊNCIAS NÃO FUNDAMENTAM A APLICAÇÃO UNIVERSAL DE PROFILAXIA ANTITROMBÓTICA
Journal Watch General Medicine, 22 nov 2011, sobre Guideline da American College of Chest physicians (Ann Int Med 1 Nov 2011, 155:625).

Diversas organizações nacionais [e internacionais] recomendam a instituição rotineira de tromboprofilaxia química com heparina em pacientes clínicos. Neste novo guideline, o American College of Chest Physicians (ACCP) sugere que a evidência ora disponível não fornece embasamento suficiente para esta prática rotineira e publica três recomendações para a profilaxia de tromboembolismo venoso (TEV) em pacientes hospitalizados:

a. A decisão sobre instituição de profilaxia com heparina fracionada ou não deve ser norteada principalmente na estimativa da relação risco-benefício. E o desdobramento imediato desta premissa é que a medida torna-se desnecessária nos pacientes de baixo risco para TEV.
b...
c...

Comentário da equipe Journal Watch: O guideline não apóia o uso universal de profilaxia antitrombótica em pacientes clínicos hospitalizados. Uma estratégia ideal deve ser capaz de estratificar pacientes sem necessidade profilaxia química (sem fatores de risco) e aqueles elegíveis para o tratamento (presença de fatores de risco). Embora muitas ferramentas de estratificação estejam disponíveis, até o momento não se identificou superioridade de nenhuma delas. O guideline conclui com uma frase interessante: “Na ausência de um padrão-ouro entre os métodos utilizados para identificação dos pacientes com fatores de risco para TEV, a decisão deve levar em conta o juízo clínico. Indicadores de processo que tenham como meta a cobertura sistemática de todos os pacientes são inadequados". (Jamaluddin Moloo, MD, MPH)

* * *

Da perspectiva do gestor de processos, o controle da variabilidade no produto final é sempre desejável, pois reduz o surgimento de anomalias de produção. A Medicina de nossa época nos mostra que a instituição de rotinas, protocolos e listas de verificação - de um olhar de tipo ‘cadeia de produção’ - pode contribuir para a geração de produtos, ou resultados clínicos, mais uniformes. Por isso torna-se frequente a adoção por parte das instituições de saúde desta modalidade de gerenciamento de processos, seja por imposição (no caso de baixa maturidade do colaboradores), ou por livre adesão (no caso de elevada maturidade dos colaboradores). Estruturar processos assistenciais desse modo ainda é um grande desafio; mas tarefa ainda mais difícil é garantir a coexistência dessa conquista - o entendimento do valor de práticas institucionais mais homogêneas - com a autonomia e o olhar crítico sem os quais boa prática médica não há. Não se trata do câmbio entre paradigmas, mas da sua síntese (Aufhebung, superação com preservação).

Sobre um artigo de Helio Schwartsman

2011-10-10T00:02:00.000-03:00

Em uma postagem anterior dividi com os colegas certo trecho de artigo onde o autor confrontava empirismo e racionalismo, mostrando como estas duas perspectivas estavam impregnadas na tomada de decisão terapêutica. O link para aquela discussão é este: http://apontamentosemti.blogspot.com/2011/05/empirismo-e-racionalismo.html

Hoje apresento uma novidade: no ultimo dia 4, o jornalista Helio Schwartsman, Folha de São Paulo, nos brindou com um interessante pensamento sobre outro tipo de dificuldade frequentemente encontrada no dia-a-dia do médico. Na brevidade de seu comentário - não deu para perceber se já era coisa previamente ruminada ou não - foi capaz de acertar em cheio um tópico muito relevante na prática médica. Ele não trata da disputa entre a perspectiva empirista e a racionalista que mencionamos acima, mas de outro tipo de dificuldade, nascida do impasse entre o valor universal e o valor individual das prescrições médicas para um determinado paciente. O autor vai além e sinaliza possíveis implicações que o estabelecimento de regras que considerem apenas unilateralmente o problema podem significar na prática médica. Até que ponto diretrizes baseadas em estudos com grande populações podem restringir a autonomia do profissional que lida não com grupos mas com indivíduos?

Embora trate de um assunto "ambulatorial" (o debate entre Sociedades Médicas e um órgão estatal acerca da limitação & regulação de uso dos anorexígenos), podemos sem dificuldade identificar em nossa prática de médico intensivista situações e impasses bem semelhantes.

Deixemos que a precisão e a clareza do artigo falem por si. Seguem dois links para o dito cujo: http://www1.folha.uol.com.br/colunas/helioschwartsman/985689-uma-questao-de-peso.shtml ou ainda http://sergyovitro.blogspot.com/2011/10/helio-schwartsman-uma-questao-de-peso.html

Teorias administrativas e Terapia Intensiva

2011-10-01T15:46:00.004-03:00

Muitas dificuldades que tive para compreender toda a onde de qualidade na assistência à Saúde, processos de acreditação, gestão, entre outras, foi solicionada quando compreendi que os processos assistenciais - entre eles a Terapia Intensiva, o Suporte Nutricional, etc. - podem ser tratados sob a ótica de processos produtivos, como se fossem, malcomparando, submetidos ao tratamento da ciência da Engenharia de Produção.

Fui ler mais sobre o assunto, bebendo na fonte da Teoria Geral de Administração. O livro que usei como referência foi o Teoria Geral da Administração, de Idalberto Chiavenato (segundo os entendidos, um bam-bam-bam do assunto). Sem nenhuma ambição de ser definitivo ou dogmático, pensei enxergar uma certa analogia entre as diferentes teorias administrativas e as maneiras de compreendermos o processo assistencial em Saúde - no meu caso, mais especificamente, a Terapia Intensiva. Organizei-as no quadro que vai anexo para que trouxesse à discussão com os colegas que frequentam este site. Quem sabe alguém entendido em administração não poderia fazer algumas complementações e certamente correções ?

Abraços e bom fim de semana.

Enchimento capilar lentificado

2011-08-23T21:48:00.002-03:00

Enchimento capilar lentificado em paciente com choque séptico grave. Embora o exame físico seja muito limitado para representar as alterações perfusionais, em situações extremas como estas ele pode trazer uma aproximação muito grosseira do estado da microcirculação. Na semiologia aprendemos que o tempo de enchimento capilar normal é de aproximadamente 2 segundos; confronte este fato com a lentidão observada no vídeo abaixo.

Entre o avião e a injeção.

2011-08-16T23:28:00.004-03:00

Viajar de avião é mais seguro que internar-se em hospital, segundo a Organização Mundial de Saúde. A comparação ficou conhecida pelo público leigo em reportagem de 21 de julho, n’O Globo, mas não supreende o profissional de saúde: há mais de uma década o tópico segurança integra os debates sobre processos assistenciais. Nem é de hoje o paralelo inevitável com a aviação civil (e outros tipos de atividade humana, como as indústrias nucleares e as empresas off-shore), um verdadeiro modelo de gestão da segurança e do erro. Nestes ramos considerados ultra-seguros, a chance de 1 evento fatal é da ordem de 1 em 1 milhão de repetições, resultado muito além do alcançado na prática quotidiana nos hospitais.

O horizonte de investigação das causas deste comportamento é amplo, mas alguns téoricos arriscam afirmar não ser a tecnologia insuficiente, a baixa competência dos colaboradores, ou a má gestão, mas exatamente um ponto que constitui trade-off presente nos sistemas ultra-seguros: a limitação da autonomia individual, através de disposições e ordenamentos de seus processos. E essa hipótese não seria tão instigante se não tocasse no ponto nevrálgico que é a autonomia do médico.

Não é nossa intenção atentar contra a soberania do médico assistente, mas ao conhecer o trabalho dos teóricos no assunto, pensarmos fora da caixa problemas de nossa especialidade. Enquanto sistema, a Medicina, sobretudo o segmento hospitalar tem muito o que rever sobre seus processos oferecidos (seria reduntante lembrar a série de documentos a partir da publicação “To Err is Human”, no Intitute do Medicine, publicado na virada da década passada). Ao nos compararmos aos sistemas ultra-seguros executamos um exercício interessante, de onde extrairemos conhecimento para melhor enfrentar questões locais.

A primeira grande diferença entre o sistema de assistência médica e as indústrias ultra-seguras é a não existência de limites formais à performance no primeiro. A busca obstinada por resultados quantitativamente maiores se associa a tendência aumentada de eventos adversos, que pode alcançar a ordem de 1:102 por exposição; assim, condições de risco podem emergir quando o Hospital se coloca metas exclusivamente quantitativas e financeiras (por exemplo, redução do tempo de internação hospitalar, aumento no número de procedimentos complexos sem necessariamente ter a condição de base para tanto, entre outros). Na esfera individual, esse obstáculo apresenta-se de onde desafios são auto-impostos, como nos casos de plantões de longuíssima duração (> 24 horas), procedimentos invasivos realizados por uma equipe já esgotada, cirurgiões no limite da fadiga, etc. Alguém conhece algum piloto de aeronave que navega por período semelhante?

Outra diferença encontrada nos sistemas ultra-seguros é a forma com que os atores do processo produtivo enxergam seus próprios pares. O paciente não pode ser visto como um produto cujos resultados da assistência em determinado setor estejam desvinculados de desfechos em outras unidades. Pacientes idosos, por exemplo, com doenças pré-existentes e fratura de quadril são exemplos de como a complexidade do processo assistencial pode desdobrar-se além das questões relativas ao procedimento cirúrgico em si. A cultura institucional deve fomentar a visão de seus colaboradores como co-partícipes de um mesmo e único processo (B). Isso implica modificações ainda na fase de habilitação dos profissionais desses, em que o treinamento não deve restringir-se à simples adesão à normas e ao cumprimento de regulações – o que, de fato, reduz erros por diminuir a variabilidade – mas ultrapassar este sentido legalista e tornar vivo o significado do conceito sistêmico, de seus elementos constituintes, dos processos normais e das eventuais antecipações e readaptações de metas pré-estabelecidas nas situações imprevistas.

Está plenamente incorporado na cultura das indústrias ultra-seguras o paradigma do ator equivalente, em lugar do modelo personalista do artesão (C). Nestes segmentos, o serviço executado pelo time – e não pela personalidade individual – passa a desempenhar um papel prioritário. O exemplo típico é o caso da aviação civil, em que o desconhecimento da identidade do piloto não interfere nas expectativas do usuário sobre o serviço. Os sistemas de saúde ainda precisam caminhar muito em termos de treinamento e habilitação profissional para atingir estes níveis de eficiência. Possivelmente, alguns setores da economia hospitalar se prestem melhor à padronização e homogenização de processos, e consequentemente, possam adotar esse caráter de serviço. Seriam exemplos setores como a farmácia, a radiologia, as anestesias eletivas para pacientes ASA I e II). Já processos como Tratamento Intensivo ou Serviço de Emergência – dadas a instabilidade da demanda, a flutuação da população de staffs e um nível baixo de planejamento – não seriam tão propícios à padronização de seus processos locais.

Mesmo após atingidos níveis de excelência nos processos, as indústrias ultra-seguras não estão livres de novos desafios. À medida que uma instituição melhora seus processos, tornando-os mais eficientes e seguros, aumentam a um só tempo a expectativa do cliente por resultados máximos e a propensão de solução legal para adversidades de quaisquer naturezas (a cultura do “vou te processar...”) (D). Os eventos adversos, mesmo quando raros ou de baixa gravidade, acabam por receber projeção na mídia e com muita frequência desencadeiam processos judiciais com repercussão financeira. O modelo típico desta situação é o caso da catástrofe aérea, em que um número de fatalidades concentrados no tempo causam reações e consequências mais exacerbadas que fatalidades diluídas no tempo, como no caso dos acidentes automobilísticos com morte. Na assistência à Saúde, é possível que em resposta à frequência crescente de processos judiciais em caso de erro, o tratamento do erro saia comprometido. Fortalecimento do corporativismo, posição defensiva na gestão de eventos adversos, negação e ocultação do erro são exemplos de manobras defensivas sub-ótimas que poder vir a ser adotadas pela empresa. Sem muito esforço encontramos situações análogas na Saúde: uma fatalidade ocorrida em um paciente VIP, em estado grave de saúde pode ter muito mais repercussão que as elevadas taxas de infecção hospitalar ou de prolongados tempos de internação. Outro exemplo: na ocasião de um determinado surto bacteriano, a única instituição que notifica corretamente o órgão estatal responsável é punida enquanto outras insituições que não trabalham vigilância epidemiológica nem divulgam seus resultados escapam ilesas, fazendo com que torne-se mais estratégica a não-adoção de uma atitude pró-ativa na divulgação de análises de vigilância epidemiológica.

Outra consequência do arranjo dos sistemas ultra-seguros em operação é o acúmulo exagerado de barreiras anti-erro (E), e pode acarretar um estado de regulamentação paralisante dos próprio processos. Perdido na selva de documentos, normas, protocolos, o colaborador não mais sabe identificar quais as regulamentações realmente contribuiram para o processo seguro e quais já caducaram. Um exemplo típico: a aviação civil estabeleceu-se como área de práticas ultra-seguras calcada em camadas e mais camadas de regras acumuladas ao longo de anos. Em alguns países, em virtude deste fato, violações de tornaram-se frequentes e, muitas vezes, constituiram-se a única solução para resolver posições contraditórias dentro do conjunto de regras. Deste modo, a reavaliação crítica do sistema de protocolos e regulamentações, tendo em vista a simplificação, deve constar na agenda de todo gestor de sistemas de saúde.

Seria ingenuidade acreditar que a solução para um sistema de saúde mais seguro seja a imediata adoção dessas disposições presentes nas indústrias ultra-seguras, sem considerar a natureza complexa do próprio objeto do processo, o paciente, e das dificuldades e peculiaridades de sua condução. A universalidade do acesso ao sistema de saúde é a primeira característica que o diferencia, impossibilitando a restrição rígida ao usuário ou o estabeleciemento de barreiras ao influxo de pacientes. Outrossim, será necessário a racionalização da atenção à saúde mediante estratégias de estratificação segundo a gravidade clínica e o tipo de paciente. Lembremos o amplo espectro de manifestações clínicas, das limitações do processo de investigação e das dificuldades do julgamento médico. Neste sistema rico em heterogeneidades, será também necessário o tratamento individualizado de cada setor ou processo: procedimentos tão diferentes como uma endoscopia digestiva alta eletiva e uma cirurgia de alta complexidade deverão ter políticas customizadas para gestão do erro em seus respectivos cenários, sem tratamento unívoco que suponha risco idêntico. Em nossa realidade brasileira, lembremos ainda da exposição a riscos, acidentes de trabalho, stress, burnout, má remuneração, gestão amadora, e infra-estrutura precária, incidentes em unidades da rede pública e mesmo privada. Um fato notável e peculiar de nosso sistema – e diametralmente oposto ao que ocorre nas indústrias altamente seguras – é a predominância na atuação de novatos e recém formados, nem sempre sob supervisão em tempo integral. Para tanto, basta ver o panorama dos plantonistas de unidade de terapia intensiva em nosso estado, nesta época em que escrevemos esta exposição.

Todos os aspectos listados anteriormente parecem reforçar que, pelo menos do ponto de vista sistêmico, uma das alternativas para a transformação dos Sistemas de Saúde em um sistema mais seguro é o estabelecimento de barreiras e restrições à autonomia individual. Pilotos de aeronave ou funcionários de usinas nucleares sofrem restrições, impedimentos e obrigatoriedades de diversas ordens (tipo de aeronave ou aparelho operado, duração da jornada de trabalho, modificação de escalas, treinamentos compulsórios, etc). E em nome de um processo seguro, o cliente externo pode ter suas expectativas frustradas diante de um risco operacional, como no caso de um vôo suspenso devido condições climáticas adversas. Mas estariam os usuários dos sistemas de Saúde preparados para terem suas expectativas frustradas em nome de maior segurança no processo? Nem sempre encontraremos no usuário, na mídia e nos gestores compreensão diante do cancelamento de uma cirurgia por falta de condições seguras. Em relação a este aspecto, não devemos desconsiderar a educação do próprio usuário dos serviços de saúde: em geral pouco inteirados de aspectos básicos da assitência à saúde, e pouco instruídos sobre os resultados da equipe, do hospital, do plano de saúde selecionado. Um sistema ultra-seguro de saúde talvez pressuponha, além do que foi dito, maturidade e co-participação do usuário.

Imagens em Terapia Intensiva

2011-07-31T16:09:00.003-03:00

Um clássico da Terapia Intensiva.

PS: Aproveito a ocasião para relembrar a postagem intitulada Abordagem à hipoxemia a partir do padrão radiográfico, de 30 de maio de 2008; trata-se de uma abordagem que considero bem didática proposta por JJ Marini em seu livro Critical Care Medicine: The essentials.

Imagens em Terapia Intensiva

2011-07-22T23:05:00.003-03:00

Homem de 54 anos, com quadro de dor retro-esternal intermitente há aproximadamente 1 mês. Procurou atendimento há 48h. Note-se a radiografia de tórax com aumento dos contornos cardíacos à direita. Nos detalhes, a tomografia mostra a dupla luz, que se extende desde a croça da aorta.

Palavras-chaves: dissecting aortic aneurysm

Uma reflexão sobre a burocracia na assistência à saúde.

2011-07-10T23:37:00.003-03:00

Faz mais ou menos 1 ano desde que fui apresentado à disciplina conhecida como Teoria Geral da Administração. Nas aulas sobre o assunto percebi que a Medicina de nosso tempo muito tem a aprender desta Ciência: várias questões práticas que vivenciamos em nossas unidades já foram diagnosticadas, catalogadas e tratadas pelos estudiosos da Teoria da Administração.

Dentre os problemas que observo um dos mais lamentáveis são os que resultam de um processo de enrijecimento excessivo da estrutura burocrática de uma Instituição de Saúde. Os desdobramentos funestos dessa verdadeira doença institucional são vários e incluem o atendimento descortês e desumanizado ao cliente interno e externo, o pensamento acrítico e subordinado - e não coordenado - a padrões, rotas e protocolos e a visão mesquinha, pouco generosa, do processo de assistência.

O trecho que vai a seguir foi retirado do livro Teoria Geral da Administração, do professor Idalberto Chiavenato e ilustra muito bem a “fisiopatologia” da burocracia esclerosada dentro das instituições. Embora não tenha sido escrita especificamente para nosso contexto, notem como o painel apresentado nos fornece uma descrição bem precisa de alguns aspectos de nossa realidade profissional:

O funcionário está voltado para dentro da organização, para suas normas e regulamentos internos, para suas rotinas e procedimentos e para o seu superior hieráquico que avalia o seu desempenho. Essa atuação interiorizada para a organização o leva a criar conflitos com os clientes da organização. Todos os clientes são atendidos de forma padronizada, estritamente de acordo com regulamentos e rotinas internos, fazendo com que o público se irrite com a pouca atenção e descaso para com os seus problemas particulares e pessoais. A pressão do público, que pretende soluções personalizadas que a burocracia padroniza, fazem com que o funcionário perceba essas pressões como ameaças à sua própria segurança e aos seus interessas pessoais. Daí a tendência à defesa contra pressões externas à burocracia, o chamado corporativismo. Com essas disfunções, a burocracia torna-se esclerosada, fecha-se ao cliente, que é o proprio objetivo e impede a mudança, a inovação e a criatividade.

Em resumo, as disfunções decorrem do fato de que a burocracia não leva em conta a organização informal nem se preocupa com a variabilidade humana, que introduz variações no desempenho das atividades organizacionais.

(Chiavenato A. Teoria Geral da Administração, pág.24, vol II. 6ª edição, Editora Campus)

Hábitos mentais que levam a erros de diagnóstico e de tratamento.

2011-06-06T22:22:00.003-03:00

O material que vai a seguir é uma reunião de justificativas frequentemente fornecidas por médicos e estudantes de medicina para explicar a causa de erros no diagnóstico e no tratamento de pacientes. Note que na maioria delas não parece haver propriamente uma deficiência de conteúdo teórico sobre as doenças, mas a adoção de certas atitudes - muitas vezes de modo imperceptível - que nos desviam do reto pensar. Esses erros ou viéses na reunião de dados e na contextualização-coordenação de informações, bastante frequentes na prática médica, são assunto de estudo da Psicologia Cognitiva aplicada. Ainda temos muito o que conhecer sobre nossos hábitos mentais. Do ponto de vista do profissional em formação, esses "hábitos cognitivos" talvez sejam o verdadeiro patrimônio que nunca poderá ser adquirido através de um curso teórico, mas somente pelo convívio com os pares mais experimentados e de alto padrão. Da perspectiva dos sistemas de assistência à saúde, algumas iniciativas e adaptações podem constituir parte fundamental no processo de reduzir ao mínimo possível a ocorrência desses erros cognitivos, sendo a modificação no ethos profissional da instituição (cultura institucional) a mais eficiente e duradoura.

À lista que o artigo de referência traz, agrego outros que já experimentei ou testemunhei. Exemplos lembrados pelos colegas leitores deste post serão bem vindos.

I) Justificativas comumente apresentadas nos casos de erro de diagnóstico:

a) A hipótese correta sequer passou pela minha cabeça;
b) Concentrei-me demais em uma determinada informação, especialmente um dado laboratorial, e me esqueci do resto;
c) Não fiz uma anamnese cuidadosa com o paciente;
d) Estava com pressa;
e) Não conhecia ou não me lembrava da doença em questão, e nem das suas manifestações mais comuns;
f) Deixei-me convencer pelo especialista ou consultor;
g) Não reavaliei criticamente o caso naquele momento em que as informações passaram a não se encaixar;
h) O paciente reunia um monte de problemas ao mesmo tempo;
i) Fui influenciado por um caso semelhante que recentemente acompanhei;
j) Não convenci o paciente a submeter-se a uma investigação mais aprofundada;
l) Não quis enxergar a possibilidade de um diagnóstico desfavorável;

II) Justificativas comumente apresentadas nos casos de erros de conduta ou tratamento:

a) Este mesmo tratamento funcionou em outro paciente com problema semelhante;
b) Muitos colegas meus utilizam esta medicação nestas circunstâncias;
c) Fiquei com medo dos possíveis efeitos colaterais e por isso subestimei os benefícios potenciais de tal droga;
d) Senti-me cobrado a tomar alguma atitude ou conduta, mesmo mesmo sabendo das reduzidas chances de sucesso com aquele tratamento;
e) Com tantas as opções a escolher e cheio de dúvidas sobre qual delas seria melhor que acabei por selecionar a droga que me era mais familiar;
f) Não estimei corretamente quão difícil seria para o paciente seguir a prescrição;
g) Não fui tão agressivo quanto deveria, pois não estimei corretamente o risco de um desfecho desfavorável por aquela doença;

III) Estratégias institucionais para prevenir a ocorrência de erros cognitivos

a) Programas institucionais e setoriais de treinamento e desenvolvimento profissional;
b) Cultura institucional (ethos do colegiado de profissionais) de procurar ajuda ou segunda opinião sem temer parecer ridículo;
c) Cursos de extensão por profissionais com notório saber em determinada área;
d) Sistemas de apoio à decisão clínica que ventilem eficientemente recomendações baseadas em evidência para determinados problemas clínicos;
e) Sistemas de informação que assegurem a efetiva interface entre plantões, turnos, setores ou equipes assistentes;
f) Feedback na forma de auditorias clínicas, sessões de mobi-mortalidade e análise de eventos sentinela em que decisões equivocadas possam ser discutidas aberta e desapaixonadamente;

[Adaptado de Errors in clinical reasoning: causes and remedial strategies. BMJ 2009;338:b186]

Empirismo e Racionalismo

2011-05-07T21:19:00.001-03:00

Este é um dos artigos que integram a lista "Qual artigo você gostaria de ter escrito". Honro seu conteúdo procurando fazer um tradução e adaptação para o português que, sem falsa modéstia, não seria exagero dizer que está boa. Trata-se da primeira parte de um artigo publicado em 2007, mas que dispõe de modo claro e duradouro uma importante tensão de nossa época, no campo do conhecimento.

* * *

Tradução e adaptação da parte inicial do artigo Opinion paper: Immunonutrition in septic patients: a philosophical view of the current situation. Bertolini G et al. Clin Nutr 2007; 26, 25-29.

A Ciência sempre caminhou sobre duas pernas: o Racionalismo e o Empiricismo. Um racionalista puro é aquele interessado principalmente nos mecanismos das doenças; ele procura por leis gerais, na esperança de lá encontrar as pistas e as diretrizes para a prática clínica. Já o empirista puro vai atrás dos desfechos, dos efeitos, priorizando-os às explicações mecanísticas e aos nexos causais; ele não é necessariamente interessado em teorizações gerais, e a base para a sua prática reside na observação de situações similares prévias.

Estes dois modos diferentes de pensar não estão em conflito. No cenário ideal, Racionalismo e Empirismo devem sempre cooperar: o primeiro incumbido de gerar novas hipóteses e explicar resultados, cabendo ao segundo o onus da prova, a determinação da eficácia. O entendimento claro dos mecanismos fisiopatológicos é sempre um guia seguro para os clínicos durante o processo de extrapolação das informações de estudos populacionais para o cuidado individualizado. Do mesmo modo, o conhecimento dos métodos de pesquisa ajuda os pesquisadores a obter as melhores evidências para esclarecer os dilemas da prática clínica. O conhecimento acumulado sobre as alterações neurohormonais na insuficiência cardíaca antecedeu e guiou os enasios clínicos que estudaram o uso dos inibidores do sistema renina-angiotensiva-aldosterona neste cenário. A aplicação da evidência empírica na prática clínica foi capaz de reduzir de 50% para 20% nas taxas de mortalidades anuais em pacientes com ICC NYHA IV nas últimas 2 décadas. E quem mais lucrou com este trabalho conjunto foram os pacientes.

Contudo, nem sempre as pernas do Racionalismo-Empirismo nos conduz em linha reta na estrada do conhecimento. Desde os séculos XVI-XVII até a década de 60, o paradigma médico principal era o Racionalismo: o entendimento dos mecanismos básicos das doenças como base para as condutas médicas. Mas o conhecimento destes mesmos mecanismos foi e permanece insuficiente, de modo que as deduções baseadas na teoria biológica se tornam frequentemente apostas quando a intervenção não foi empiricamente testada para o desfechos esperado. A oferta inadequada de oxigênio para os tecidos é uma das complicações mais sérias que podem ocorrer a prematuros, e esta observação foi a base para recomendar-se a administração de oxigênio com o intuito de reduzir o dano cerebral por episódios de anóxia que não tenham sido eventualmente identificados. Infelizmente, desconhecia-se naquele momento que os vasos da retina no neonato são muito sensíveis ao oxigênio. A prática disseminada causou, em todo mundo, a cegueira por retinopatia bilateral (fibroplasia retrolental).

O Empirismo também dá suas mancadas. Em 1992 o British Medical Journal e a Lancet publicaram duas meta análises visando responder a mesma pergunta: as heparinas de baixo peso molecular são eficazes para prevenir complicações tromboembólicas em pacientes de risco? As duas análises avaliaram os mesmos estudos, mas a primeira concluiu que “até aquele momento não havia evidência convincente de que, em pacientes cirúrgicos, as HBPM, comparados com a heparina não fracionada, gerassem melhora clinicamente significativa na relação risco-benefício”. Já a segunda meta-análise concluiu que “ as HBPM parecem tem melhor relação risco-benefício que as heparinas não-fracionadas na prevenção de eventos trombóticos perioperatórios”. Posteriormente demonstrou-se que conclusões tão discrepantes foram causadas por métodos diferentes de qualificação das evidências arroladas. Existem outros exemplos mostrando que os bias e o acaso são verdadeiras armadilhas à validade das observações, mesmo quando as técnicas mais qualificadas de revisão da literatura são empregadas.

A pergunta final é: entre empirismo e racionalismo, quem deve guiar as decisões à beira de leito? Hodiernamente, a batalha entre esses dois oponentes envolve a disputa em torno da Medicina Baseada em Evidências e suas implicações para os cuidados do paciente. Os entusiastas da MBE acreditam que a melhor maneira de lidar com o paciente, individualmente considerado, é através da adoção de terapias que, na média, melhor se relacionaram com desfechos favoráveis em um grupo de pacientes considerados como semelhantes ao indivíduo sob tratamento. Enquanto isso, clínicos adeptos do paradigma tradicional preferem basear suas decisões naquilo que conhecem sobre a biologia, fisiologia, fisiopatologia e outras ciencias básicas.

A disposição antagônica destas posições filosóficas é certamente um exagero que serve para enfatizar o conceito de que o desafio mais importante de nosso tempo, seja para o clínico, seja para o pesquisador é buscar o equilíbrio entre elas. E sua busca constante deve ser salvaguardada por regras de prudência que impeçam a ocorrência de mais males do que benefícios. Um bom exemplo pode ser encontrado em um grande ensaio clínico que avaliou o o uso de hormônio do crescimento em pacientes graves. No estudo, um a cada quatro ou cinco pacientes que receberam GH morreram – resultado raramente esperado em um estudo multicêntrico fase III (cujas metas devem ser provar ou refutar a eficácia da droga, e não sua segurança). Além de atender à fundamentação científica básica, o estudo em si foi metodologicamente bem desenhado e conduzido; mas os resultados encontrados reforçam mais uma vez que as fases iniciais de uma pesquisa de novas terapias, quais elas sejam [fase I (toxicidade), fase II (atividade biológica)] devem ser cuidadosamente estudadas antes de se avançar para a fase III. Esta é uma regra fundamental da cooperação entre empirismo e racionalismo e, particularmente, uma regra de proteção contra os excessos de ambas posições.

Tradução e adaptação de Haroldo Falcão

Roteiro para exame do paciente crítico: I – Ectoscopia (Versão 2)

2011-05-01T23:21:00.002-03:00

A postagem do dia 7 de janeiro de 2009 trata da ectoscopia do paciente grave. Revendo as estatísticas do blog, percebo que foi uma das mais visitadas. Em respeito aos colegas, fiz uma revisão daquela postagem, em que identifiquei alguns erros de concordância, algumas incoerências, pedantismos, etc. O que está agora exposto é uma versão que considero melhorada. Abraços.

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Roteiro para exame do paciente crítico: I – Ectoscopia (Versão 2)

A avaliação clínica de um paciente é um exercício de reunião e processamento de fatos clínicos. Entre as diferentes fontes de dados, aquela que constitui a camada mais imediata e externa, próxima do examinador, é a ectoscopia, a "escopia" daquilo que está mais "ecto". Como as demais técnicas de exame à beira de leito, a ectoscopia reúne aquela ordem de dados que nos atinge diretamente, por se tratarem de um apelo direto à nossa experiência sensível. Nesse sentido, o que a ectoscopia nos proporciona é diferente daquelas pistas que coligimos dos exames complementares, em que a validação não é sensível, mas racional.

Além de constituir essa porta de entrada para o contato sensível com o paciente, penso que a ectoscopia é o momento em que, de forma consciente ou não, o examinador constrói uma noção de risco clínico inicial acerca do paciente examinado. Qual é o profissional que, ao transitar pelo salão de uma UTI não elabora um mapa mental dos pacientes mais graves, das intervenções mais urgentes, e do gerenciamento do setor? Qual é o intensivista que deixa de identificar categorias e tipologias de pacientes ao examinar, ainda que por alto, os tipos de infusões ou o maquinário de suporte de vida? Falar em gestalt aqui não seria exagero ou apelação...

Certamente a ectoscopia não é capaz de esgotar o conhecimento sobre uma condição clínica, e não nos poderá fornecer um conhecimento mais aprofundado. Mas em vez de ressaltar suas limitações, prefiro enfatizar o que considero sua força: é sempre um ponto de partida, uma base sensível e concreta para construir-se cada nova noção sobre o paciente avaliado; é além disso, perfectível, podendo se aperfeiçoar e precisar seus significados ao longo do acompanhamento clínico.

O conteúdo a seguir é um roteiro pessoal de avaliação, fruto de leituras não sistemáticas, dos exemplos dados por intensivistas de referência, e de vivências e reflexões sobre o assunto.

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1º) Antes de iniciar a avaliação de um determinado paciente, costumo transitar pelo setor, a fim de estabelecer um diagnóstico situacional do ambiente. Nesse sobrevôo, além de um mapeamento dos pacientes aparentemente mais graves – e nesse caso o termo aparentemente é preciso – não raro identificamos condições de risco em pleno andamento, que por si só se torna uma demanda imediata de atendimento. Ou seja, mesmo que se tenha escolhido um ou outro paciente para examinar, esse direcionamento deve estar subordinado às demandas do setor.

2º) O ABCD, etapa inicial de qualquer avaliação clínica, no contexto do paciente grave, está ampliado e inclui o exame dos monitores, aparelhos, drenos e infusões: esse aparato é o pressuposto para a manutenção das funções fisiológicas, e é um acréscimo que deve ser feito ao conjunto de técnicas do exame físico. Costumo ainda nessa fase de revisão dos equipamentos mapear o que está "pendurado" acima e abaixo da maca (drenos torácicos, biliares, gástricos, infusões, quantidade de soro e de bombas infusoras, hemocomponentes, etc.), bem como para a presença de equipamentos de suporte (ex: máquinas de hemodiálise, ventiladores mecânicos, balão de contrapulsação, Swan-Ganz). O exame do tipo e do status das infusões venosas não deve ser esquecido.

3º) À medida que excluo as "gravidades e urgências", a atenção pode recair mais tranquilamente sobre o paciente. Automaticamente temos um primeiro contato com sua atitude. Como está no leito? É uma inteligência que nos interroga com o olhar? É um senhor idoso que tenta retirar os eletrodos do seu tórax? Ou é um paciente sedado e entregue à ventilação mecânica? Há alguma postura/posicionamento intencional ou vicioso? Já nessa fase - e mesmo sem querer - demos início à investigação do "setor neurológico", justamente o próximo passo após a abordagem ventilatória e hemodinâmica. Observe sempre a reação do paciente aos estímulos efetuados: reage com vivacidade ou com lentidão? É preciso ter em conta que algumas ações e operações só podem ser feitas por quem tem um mínimo de reserva "funcional", por exemplo, humor e atenção só estão presentes naquele que dispõe de certa "reserva" cognitiva e uma fala sem interrupções, somente por quem tem reserva ventilatória.

4º) Em relação ao hábito do paciente, vamos observá-lo: é obeso? caquético? Perda de massa muscular? Há sinais clínicos de desnutrição? (Ah...o estado nutricional, esse grande esquecido...). Estigmas de insuficiência hepática? Alopecia induzida por medicamentos? Fácies cushingóide? Tórax em tonel? Deformidades? O hábito é, como dizia o Estagirita, uma segunda natureza, adquirida e duradoura. Neste caso, o hábito corporal é esta "impressão" duradoura que o processo nosológico impõe sobre a matéria plástica que é nossa carne...

5º) Peço licença e solicito ao paciente se descubra, procurando observar sua reatividade. Há aumento da frequência cardíaca a toda essa movimentação? Há movimentos espontâneos ou posturas anormais? Alguma assimetria de membros ou de drenos e equipamentos entre os dois dimídios? É importante não esquecer de examinar o dorso e as zonas de pressão.

6º)Examino depois pele e mucosas. Há icterícia, cianose ou palidez cutâneo mucosa? Esta última, vem acompanhada de taquicardia? Como está a mucosa conjuntival: há irritação corneana? sufusões hemorrágicas conjuntivais? há quemose? há filme lacrimal ou ressecamento conjuntival indicando desidratação? A pálpebra consegue cobrir completamente o globo ocular, protegendo-o do ressecamento? E a cavidade oral? (paciente grave também faz candidose oral). Existem cicatrizes de cirurgias prévias, descamações, rash cutâneo? O paciente está edemaciado? A quantificação do edema é muito variável e mesmo a atribuição de cruzes é subjetiva e arbitrária. Procuro evitar seu uso baseando-me em achados do exame físico: é perimaleolar isolado? acomete porções dependentes dos membros? extende-se para tronco e abdome? Há transudação? Ou já está em remissão (quando já aparecem rugas na pele)?

7º) No início do post mencionei ser a superfície do paciente o limite último de sua separação do meio externo. E este pensamento adquire importância maior se considerarmos a quantidade de dispositivos que, no paciente grave, comprometem o primeiro órgão de defesa do organismo, a pele. Todos os acessos deverão ser pesquisados: sítios de punção venosa ou arterial, óstios de drenos torácicos, aspecto de feridas cirúrgicas (sempre devem ser descobertas), estado do estoma da TQT, ileostomia e coloração da mucosa, úlceras de pressão em regiões de proeminências ósseas (calcanhares, regiões sacral, occipitais, pavilhão auricular), presença de rash cutâneo, regiões de dobras. Uma fina hiperemia na borda de contato com o cateter/dreno é aceitável enquanto áreas mais extensas, com halos, já podem indicar infecção. Muitos desses dispositivos são intra-vasculares e podem acarretar limitações ao fluxo sanguíneo, tanto venoso (tromboses e flebites) quanto arterial (isquemia distal ao membro).

8º) Pela ectoscopia também é possível dizer sobre o nível de cuidados gerais dispensados ao paciente. O paciente está limpo? Há secreção escorrendo por vias aéreas ou boca? Ou é a temível toalhinha que está amparando as secreções e poupando o necessário trabalho de aspirações constantes? Os "ports" dos acesso venosos estão rosqueados? As placas de informação estão atualizadas?

* * *

Este trajeto que refiz mentalmente procurou reunir o que considero pertinente para a ectoscopia do paciente grave. A relativa escassez de material a esse respeito motivou-me a expor um roteiro pessoal de ectoscopia, com todas as limitações – e originalidades – que uma abordagem personalista pode ter. Espero, ao compartilhar estas práticas, iniciar uma discussão util para todos nós.

Meta-análise sobre albumina em pacientes sépticos: dúvida da estagíária.

2011-04-01T22:39:00.001-03:00

Resumo da Semana 123

The role of albumin as a resuscitation fluid for patients with sepsis: A systematic review and meta-analysis. Delaney AP et al. Crit Care Med 2011; 39:386 –391.

Prezada Marcelle,

Antes de dar minha opinião sobre o artigo, gostaria de parabenizá-la pela iniciativa de trazer à discussão assunto tão relevante à nossa prática de “beira de leito” nas UTIs. O uso de albumina é um campo de debate infindável entre pesquisadores, profissionais de assistência, convênios e hospitais; por isso mesmo acho oportuno uma discussão em nossa lista eletrônica. Além do aspecto técnico que envolve a questão, vejo também a “querela da albumina” como emblemática de como as práticas adotadas mudam à medida que a observação e o poder de análise da comunidade científica tornam-se mais apurados. Vou agora te explicar porque penso assim.

A hipoalbuminemia é um marcador de gravidade e de mau prognóstico. Esse fato, associado à razoabilidade do argumento fisiológico (aquele mesmo que aprendemos no Guyton) forneceram a base para seu uso não-controlado até a década de 90. Só que albumina, minha cara, é caro. Em 1996, uma meta-análise publicada pela Cochrane Collaboration colocou sub-judice o seu uso para correção de hipoalbuminemia, ao associá-la a maior mortalidade intra-hospitalar. Esse argumento, adequado para o conhecimento da época, foi a base para órgãos públicos, fontes pagadoras e hospitais definirem diretrizes restritivas para seu uso.

Embora eu seja liberal e direitista, em Medicina sou da opinião que devemos desconfiar de tudo que é muito liberal. Sim, porque prescrições muito “liberais” têm por pressuposto uma homogeneidade que não existe entre os pacientes que tratamos. Em contrapartida, restrições impostas sobretudo por agências governamentais são de uma inércia ímpar quando se trata de atualizações periódicas. As discussões com os auditores de convênio – nem sempre experimentados naquilo que auditam - são assimétricas. Resta ao especialista conformar-se às limitação de uso da medicação julgada apropriada naquele paciente específico que não se encaixa como paciente médio do estudo (pois agrupar pacientes em grupo, uma necessidade para a avaliação de grandes números, tem como desvantagem aplainar diferenças individuais).

Abramos um parêntese. Observe agora quanta coisa compactada existe na palavrinha “uso”, quando falamos “Ei! O uso da albumina mata !”. Uma medicação pode ser usada de diferentes modos: para tipos diferentes de pacientes, em vários níveis de gravidade, com diferentes disfunções orgânica, em fases diferentes de doença (ressuscitação vs. recuperação), de modo regular ou em bolus, até se atingir uma dose cumulativa ou não, ou ainda pautado em metas pré-determinadas (Eu, por exemplo, não consigo tolerar a idéia de alguém com a albumina sérica de 0,9 md/dL...Esse sujeito para mim precisa muito mais que outro com albumina de 2,3 md/dL). Na década de 90, o modo de se fazer meta-análises não atentava para essa enormidade de elementos; tanto que esse estudo de 1996 comparou pacientes pediátricos, com queimados, com sépticos; pacientes de enfermaria com pacientes de terapia intensiva; albumina a 4% com albumina a 20% (a que nós fazemos no Brasil); pacientes na fase de ressuscitação com aqueles que nunca apresentaram instabilidade hemodinâmica, e por aí vai... E de lá para cá os estudo na área vêm atentando mais para a seleção de grupos, para o recorte mais cuidadoso da janela de realidade a ser observada. Não podemos mais perguntar somente se o uso da albumina está associado a desfecho negativo. Temos que perguntar: em qual paciente, em que fase, em qual situação clínica, em que dose, em que regime de administração, buscando qual end-point clínico, e analisando quais desfechos.

O estudo em questão é uma meta-análise que procura especificar ainda mais, recortando para observação o grupo de pacientes séptico na fase de ressuscitação. Trata-se de uma análise da análise ou de um estudo crítico do que já foi estudado pelo método científico a respeito do assunto (é isso a que o prefixo grego meta se refere: à posterioridade, àquilo que vem depois ou em seguida). No estudo em questão a intenção foi avaliar se o uso de soluções albuminadas na resuscitação de pacientes sépticos, em comparação com o uso de fluidos não-albuminados, está associado à redução da mortalidade geral. O grupo de pesquisadores foi liderado por Simon Finfer, um do pesquisadores australianos responsáveis pelo estudo SAFE, em 2004 (n . 6.000 pacientes) multicêntrico, em que não se observou maior mortalidade com o uso de albumina em pacientes graves. O procedimento de seleção gerou 17 estudos randomizados prospectivos e um total de 1977 pacientes, dos quais 1729 eram adultos (87%). Dos 17 estudos selecionados, 8 avaliavam pacientes exclusivamente sépticos, enquanto os 9 restantes avaliavam uma amostra maior e mais variada, na qual os pacientes sépticos eram apenas uma fração. Os fluidos de reposição contra os quais as soluções albuminadas foram comparadas , ou melhor, de ressuscitação incluíam amidos a 10%, solução salina, ringer lactato e HES 6%. Outra coisa importante a ser considerada é o fato de nessa meta análise, procurou-se selecionar aqueles estudos com intenção de uso de albumina para fins de ressuscitação hemodinâmica, em que foram acompanhados os parâmetros de Índice cardíaco, impressão clínica.

O resultado da meta análise apontou, na amostra reunida, redução na mortalidade (OR = 0.82; IC 95% = 0.67–1.0; p=0 .047). O OR estimado de morte no grupo de estudos que utilizaram albumina concentrada foi 1.08 (IC 95% = 0.7–1.68; p=0 .73), e para estudos com soluções albuminadas diluídas de 0.76 (IC 95% 0.61– 0.95, p=0 .02). O estudo tem lá suas críticas: volume médio de albumina teve ampla margem de variação, as soluções do grupo controle e mesmo as soluções albuminadas divergiram bastante de estudo a estudo, e mesmo os parâmetros clínicos de ressuscitação chegaram por vezes a se basear na impressão clínica, enquanto outros na medida da PCAP.

Apesar disso, independente do que se tenha encontrado, o estudo dá mais um passo à frente no sentido de trabalhar um recorte mais preciso, um grupo melhor caracterizado de pacientes. Possivelmente isso permitirá afirmações mais precisas e seguras para a nossa prática individual mas também a eleboração de diretrizes fundadas no melhor conhecimento disponível para a época.

E você, minha cara estagiária, o que vc acha? Enquanto você pensa, deixo o meu abraço.

Haroldo Falcão.

Sequência do atendimento em pós-operatório em pacientes de curta permanência em Terapia Intensiva.

2011-03-30T23:48:00.000-03:00

A faculdade da Atenção tem algumas características dignas de comentário. Não é possível atender a duas observações ao mesmo tempo. Se priorizarmos o detalhamento, a especificação e a individualização do processo acompanhado, teremos dificuldade de construir uma visão sistêmica do fenômeno. E se solicitados a apresentar uma visão sintética, será necessária a habilidade de desapego aos detalhes associada à arte de preservar o essencial. A figura a seguir é uma tentativa, direi melhor, um "exercício" imposto pela ocasião de uma exposição sobre cuidados pós-operatórios em pacientes de curta permanência em Unidades de Terapia Intensiva Cirúrgica. Procurei reter alguns aspectos que considero essenciais neste tipo especial de cuidado e os apresento aos colegas leitores para as impressões e críticas sempre bem vindas.

Defini três aspectos que ajudam a sistematizar o olhar do profissional para este tipo de paciente: aspectos relacionados à assistência médica direta, aspectos relacionados à reabilitação-desinvasão, e aspectos relacionados à transição entre setores.

O primeiro deles diz respeito à avaliação clínica, etapa na qual mapeamos as repercussões clínicas locais e à distância sobre a economia do paciente. Pode ser representada por três perguntas:
a) "Este paciente apresenta alguma complicação local (Ex: deiscência, fístula, sangramento) associada ao procedimento realizado?";
b) "Este paciente apresenta alguma complicação sistêmica (Ex: SIRS, acidose metabólica, sepse) associada ao procedimento realizado?";
c) "Os sintomas (ex: dor, náuseas, vômitos, ansiedade) desde paciente estão satisfatoriamente controlados?". Já importante no paciente grave em pós-operatório, no paciente de curta permanência este aspecto adquire relevância ainda maior por estar imediatamente presente ao seu campo de percepções e experiências enquanto no setor. Um cuidado pós-operatório pode ser - e será - considerado insatisfatório, por exemplo, em cirurgias cujo transoperatório deu-se sem problemas mas o pós-operatório foi marcado por dor não tratada.

O segundo aspecto selecionado consiste na busca ativa por oportunidades de desinvasão e reabilitação. "Este paciente pode ser 'desinvadido'?" e "Este paciente pode iniciar a reabilitação funcional?" são as perguntas-modelo. Nos habituamos muitas vezes a enxergar a doença como um processo dinâmico, sem percebermos a outra face da moeda: a saúde TAMBÉM é um processo dinâmico, oferecendo 'janelas' e oportunidades de desinvasão, ainda que provisórias. Nem todos os pacientes em pós-operatório necessitam da carga de intervenção e cuidados que muitas vezes lhes são impostos pela força do hábito (ex: sonda nasogástrica, antibiótico "profilêutico", jejuns prolongados, repousos no leito, etc).

O terceiro e último aspecto é a segurança na transição. Por tratar-se de um tipo de paciente de curta permanência, a rápida transição entre setores (unidade de internação - centro cirurgico - UPO - unidade de internação) pode criar vulnerabilidades na transmissão de informações clinicamente relevantes. Este nível de assistência vai além da aplicação de check lists de cuidados diários (fundamentais), e inclui um conjunto de cuidados mais amplos que têm em vista os setores "futuros" por onde o paciente transitará. São exemplos de elementos de uma assistência segura: a comunicação entre setores realizado não apenas via registro escrito, mas também pessoa-a-pessoa; a aplicação a tempo da reconciliação medicamentosa; o hábito da conferência de informações de estratificação de risco a cada mudança de interface ou setor; a educação do paciente quanto cuidados com drenos, tubos e cateteres; o hábito operacional de determinar precisamente balizas decisórias, a fim de evitar indefinições e retardos na assistência (ex: "Avaliar repetição de raio x" vs "Repetir Rx em 24h se impressão de esforço ventilatório"; "Manter ATB" vs. "Manter ATB por 7 dias"); "Aguarda revisão cirúrgica" vs. "Revisão cirúrgica marcada para daqui a 48h, com Dr. Fulano").

Embora não ressoe diretamente nas cordas do coração do intensivista, como soaria um pós-operatório de grande porte complicado com instabilidade circulatória e distúrbio de troca gasosa, o cuidado ao paciente com expectativa de curta permanência na UPO tem lá suas nuances e especificidades. O estabelecimento de hábitos operacionais que valorizem o cuidado seguro, mesmo neste grupo, é de importância fundamental.

Carta para o estagiário às vésperas da prova de residência.

2011-03-17T22:39:00.002-03:00

Prezado Filipe,

Sua carta fez um veterano feliz, que foi lembrado para interlocutor; e certamente reforça a hipótese de que participei positivamente em sua formação. Mas mesmo cumprindo bem o papel de instrutor durante o estágio na unidade, a boa modéstia obriga a reconhecer que a matéria-prima – no caso, você, meu caro – era de boa safra. Sei que, como bom estagiário, cumprirás aquela máxima que lembra: “Dos mestres, copie o que é bom e guarde o que não for, para não repetir”.

Como você deu a entender, posso imaginar esse ano que passou, entre a carga teórica a ser devorada para as provas e sua própria experiência prática que começa a brotar nas atividades diárias da enfermaria. As regras mais atuais para o jogo da residência médica exigem recém-formados exímios em provas – sobretudo as de múltipla escolha – mas não pedem no mesmo grau aquelas sementes de atitude e vivência desejáveis no interno prestes a virar médico. Mas aquele estagiário cheio de iniciativa e vontade manteve o ritmo de estudos e perseverou na conciliação da teoria e da prática, só posso afirmar que ele está na disputa.

Antes de tratar dos conselhos que me pediu, tenho que dar os parabéns. Não pela originalidade das dúvidas, porque todos somos cheios delas ao terminar a faculdade, mas pela iniciativa de dividi-las com um par seu. Também as tive em bom número mas por acanhamento, insegurança ou sei lá o quê deixei de procurar meus referenciais para uma conversa. Diferente de mim (e de outros tantos, aposto), você não se paralisou, e eis que estou agora respondo sua carta; não como um instrutor a um estagiário, mas como dois colegas de profissão, naquele frescobol das idéias que dispensa vencedores ou verdades definitivas e se completa na alegria da companhia.

Iniciar a carreira a partir de um programa de residência médica ou pós-graduação é uma vantagem, por que estabelece uma rotina necessária para quem acaba de sair da faculdade, expondo-o de forma regular e programada a atividades como ambulatório, enfermaria, visitas solitárias de fim de semana, plantão, perrengues diversos, sessões clínicas e muitos, muitos pacientes para ver. Não podemos ignorar que a estrutura e os recursos da instituição contam, mas nesse aspecto costumo ser mais otimista em relação ao poder do indivíduo de vencer, ou pelo menos mitigar, as limitações do meio (mas esta é uma posição pessoal): tive a honra de ter sido instrutor de grandes médicos que venceram inúmeras dificuldades durante o período de graduação. Aprendemos muito por imitação, e nesse período que se Deus quiser você em breve iniciará, não faltarão exemplos diversos vindo de colegas, pacientes, familiares, professores, a serem guardados: os bons para saber o que fazer e os maus, o que não-fazer. E que nem mesmo nossas referências profissionais mais próximas e admiradas escapem de uma observação honesta. Não vou discorrer aqui sobre a importância do estudo continuado caminhando ao lado da prática. Só ressalto mesmo que o adjetivo usado é esse mesmo, continuado, e não volumoso, mas vou deixar que os filhos, os afazeres e os compromissos do dia-a-dia expliquem o porquê.

No curto espaço dessa carta, prefiro falar de barcos e de rios e lembrar-lhe a situação incômoda em que nós médicos nos encontramos, de pé, em um barquinho, com um cajado na mão, fazendo a comunicação entre as duas margens de um rio. De um lado estão os universais, as descrições clássicas das doenças, seus padrões evolutivos, o conhecimento teórico acumulado. Do outro lado está o paciente, com suas especificidades, sua forma particular de exprimir uma ou mais doenças combinadas, suas preocupações e fragilidades.

O êxito das travessias dependem de olhos bem abertos – não queremos ser barqueiros cegos, navegando carontes nos rios de nossa profissão, não é mesmo? Atenção, atenção e mais atenção é o que devemos pedir para identificar a teoria incompleta, as corredeiras agitadas, os tripulantes da balsa, os outros balseiros, a madeira gasta de nosso barco, o cansaço de corpo e mente e sobretudo, a fragilidade de quem ficou no seco aguardando ansioso por notícias. Seguiremos por diferentes trajetos – o do Diagnóstico Preciso, o do Tratamento Adequado ou a da Prevenção Oportuna – em um ato que é antes de tudo serviço.

Infelizmente, meu amigo, minhas navegações da última noite de plantão, ontem, foram por águas agitadas e o sono reclama seus direitos sobre este balseiro. Minhas últimas palavras são de alegria e ânimo para você nestes dias de provas que se aproximam. Deixo o meu abraço apertado e espero em breve re-encontrá-lo.

Do amigo,

Haroldo.

Revisão do post de 18 de junho de 2009: "O sinal clínico das pernas cruzadas".

2011-02-20T14:48:00.005-03:00

(É sempre útil rever o que a gente escreveu: frequentemente identificamos imprecisões, bobagens, pedantismos. Por isso de tempos em tempos posto por aqui uma ou outra revisão de coisas antigas escritas que merecem melhorias. O que vai a seguir é a 2a edição de uma postagem de 2009)

O Sinal Clínico das Pernas Cruzadas.

Estamos na sala dos médicos. Aguardamos o início da discussão dos casos. A equipe começa a reunir o equipamento indispensável para o round: prontuários, prescrições, cafezinho (o café é como se fosse a cerveja do round médico). O estagiário sentou-se do meu lado e perguntou:

- Por que você disse em tom de brincadeira que o seu Fulano do leito 3 estava em condições de alta logo que o viu no leito, deitado com as pernas cruzadas ?

- Ué...é um modo brincalhão de se dizer que temos uma impressão favorável do paciente, que tudo vai bem, e que por isso podemos pedir alta do setor... – Foi só acabar essa resposta mais parecida com uma enrolação que notei ter incorrido em uma petição de princípio. Não me emendei e torci para que o estagiário se desse por satisfeito.

- Não...isso eu entendo...(essa não, ele vai perguntar!). O que eu não entendo é porque para você este fato sinaliza um informação favorável...

É...não vai ter jeito, pensei. O grupo na sala continuava a reunir a papelada para o round, um dos plantonista falava no celular, o enfermeiro resolvia uma questão no leito 2. Tinha alguns minutos ainda e, vencido por perguntas tão legítimas, parei para conversar mais detidamente com o estagiário.

- Sabe quando você passa na beira do leito e vê um paciente comer sozinho? É bom, não é?, perguntei. É um dado que, de tão óbvio, chega a ser interpretado deste mesmo jeito por olhos leigos. E será que não tem um pouco de verdade aí? A gente se habituou durante a Graduação que nossos sentidos têm limitações, e por vezes podem nos fazer errar. Aprendemos que por não captarem totalmente a realidade, dependemos de exames complementares para compormos um painel mais completo a respeito das informações clínicas. Mas o que fazer com aquela impressão original, primeira, imediata que captamos com nossos sentidos e pelo senso comum? Vamos deixar de lado e fingir que não a vimos, como se só os dados medidos fossem para valer?

- Acho que não dá. Mas se o tio Renê Descartes estivesse aqui, ele bem que ia mandar a gente duvidar de nossos sentidos e adotar uma postura sistemática de dúvida. E pelo que você falou, acho que você não pensa muito assim... E digo mais: se fosso o tio Emanuel Kant então, ele diria que de certo modo você elaborou esses achados clínicos...

- É, acho que esses tios diriam, se não isso, pelo menos algo parecido. O problema é que a Medicina, ou melhor, os pacientes que atendemos precisam de respostas práticas para seus problemas. E se o sinal clínico visto, ou percebido, ou elaborado – fica a gosto do freguês – fosse tão dissociado assim de uma realidade subjacente, a Medicina nunca chegaria ao que temos hoje. Afinal de contas, quando estavam com sede, os tios citados não exitavam em beber água, não é? É uma discussão muito interessante e seria legal tratá-la outra vez, mas agora voltemos à vaca fria.

- Tá legal.

- Imaginemos diante de nós um paciente se alimentando sozinho - desses que chegam a colocar a máscara de Hudson na testa ou na cabeça, como se fosse um chapéu... Isso não é uma informação mensurável, certo ? Não no mesmo sentido que um registro de pressão arterial, um índice de troca gasosa ou o débito urinário. Mas e se colocarmos à questão sobre outro ângulo? Vamos supor que o valor da pressão arterial ou da relação PaO2/FiO2 não seja causa da estabilidade clínica, mas sua expressão, e que representem o grau de equilíbrio fisiológico do paciente. Seria como dizer: só sustenta uma pressão adequada, só consegue comer sozinho ou, como no caso que discutimos, só consegue cruzar as pernas aquele organismo que tem uma reserva fisiológica mínima que o permita. Por exemplo, acho muito sintético – no sentido de reunir uma série de informações fisiológicas – o simples movimento de cruzar as pernas para encontrar uma posição de conforto. Só cruza as pernas quem tem condição de cruzar as pernas.

- Faz sentido. No período em que fui estagiário no Serviço de Emergência ouvi alguém brincar dizendo: “o paciente que reclama não é o problema...problema é o paciente quietinho, quietinho”. Acho que seria outro modo de expressar essa noção. Mas isso que você está dizendo não é ciência, é opinião! E também não resolve certas situações em que a impressão clínica sozinha nos coloca em verdadeiras furadas...Outro dia vi um paciente com bom aspecto geral. E se fôssemos seguir sua linha de raciocínio, não teríamos percebido um potássio de 6, descoberto entre os exames de rotina.

- Mas em momento algum eu disse que os dados laboratoriais devem ser trabalhados sempre na forma de oposição às pistas clínicas. Neste seu caso clínico, por exemplo: o potássio de 6 não pode nunca negar a impressão favorável que o paciente lhe causou. Mas dentro de um espectro de estabilidades, talvez ele não esteja 100%, e requeira mais atenção. Voltando ao exemplo das pernas cruzadas: uma coisa é um paciente febril e prostrado, outra é um outro, febril, mas que você encontra com as pernas cruzadas no leito – a atitude de cada um nos diz muito sobre a repercussão clínica geral de cada condição.

- Tudo bem. Entendi o que você quis dizer. Como dizem os americanos, I’ve got your point! Daqui para frente vou prestar mais atenção a esses padrões clínicos. Ih...o round já vai começar.

Slide sobre o período pós-operatório.

2011-02-12T17:08:00.000-02:00

A demanda por cuidados intensivos em um hospital terciário é enorme. Por esta razão, muitas instituições organizam a assistência a pacientes graves segundo tipos clínicos: pacientes neurocríticos, pacientes em desmame difícil, pacientes coronariopatas. E por guardarem características em comum, com campos de atenção próprios, pacientes em pós-operatório poderão se beneficiar de cuidados especializados. Esta é uma dos justificativas para constituição de unidades de cuidados pós-operatórios.

O slide a seguir fez parte de uma exposição sobre o assunto. Procurei apresentar meu entendimento sobre a questão, reunindo aspectos genéricos e presentes na rotina de atendimento de uma unidade de cuidados pós-operatórios. Espero ser útil no sentido de estimular a discussão e a troca de impressões sobre o tópico.

1) Cuidados pós-operatório se iniciam no pré-operatório. Uma das metas mais importantes para uma equipe de cuidados pós-operatórios é reduzir o stress fisiológico após a intervenção (controle de dor, ajuste de hidratação, correção de distúrbios hidroeletrolíticos, adequação da pressão arterial, etc). Mas não podemos esquecer que o período pós-operatório é apenas um entre vários momentos de assistência ao paciente internado. As evidências em literatura especializada apontam os benefícios PÓS-operatórios (menos sintomas, menor tempo de internação, recuperação e reabilitação aceleradadas, etc) associados a diversas medidas e intervenções PRÉ-operatórias (preparo clínico adequado, ajuste de medicamentos, orientações para o pós-procedimento, jejum abreviado, etc).

2) A cirurgia é um trauma com hora marcada para acontecer. Quando um paciente séptico chega à Emergência, possivelmente um conjunto de alças fisiológicas, bioquímicas, inflamatórias e imunológicas se encontram em atividade franca e avançada no tempo. Este não costuma ser o cenário dos pacientes em cirurgia eletiva. Aqui podemos dizer que o trauma – cirúrgico – em maior ou menor grau, é o ponto de partida para alterações clínicas, bioquímicas e inflamatórias que se seguem. Por este mesmo motivo, a ressuscitação pós-cirurgica a grandes cirurgias tem a oportunidade de ser feita de forma mais próxima ao gatilho inflamatório do que, por exemplo, no caso do paciente séptico há dias. O tempo zero pós-operatório marca a linha temporal de uma série da alterações orgânicas que podem acontecer de modo esterotipado no pós-operatório, tais como a poliúria de redistribuição, o íleo pós-operatório, o hematócrito que cai após 24-48 horas de procedimento, o período de inflamação que perdura 3 a 5 dias após grandes cirurgias abdominais, etc.

3) Metas individualizadas para cada tipo cirúrgico. Cada paciente/tipo cirúrgico tem uma determinada meta a orientar as estratégias de cuidados pós-operatórios. As necessidades para um jovem submetido a uma artrosplastia de joelho, por exemplo, são diferentes àquelas do idoso com choque séptico em pós-operatório de laparotomia exploradora por uma diverticulite perfurada. No primeiro caso, as prioridades são controle sintomático, controle de náuseas e vômitos, de dor, retorno de alimentação se possível, reabilitação precoce. Ressuscitação volêmica, salvo complicações per-operatórias, não estão costumam ser frequentes e por isso não constam rotineiramente no rol de prioridades. Possivelmente nesse caso a internação será de curto período, ou, como dizem brincando, “bed and breakfast”. No segundo caso, o de um paciente grave, as medidas citadas cedem o lugar às necessidade de ressuscitação cardio-pulmonar e estabilização de funções orgânicas. Este paciente será sistematicamente sedado na fase aguda, poderá necessitar de aminas vasoativas, a nutrição poderá ser feita através de modalidades especiais e a reabilitação deverá aguardar melhor momento clínico. De modo geral, rotinas e protocolos de cuidados pós-operatórios não podem caminhar dissociados de um correto diagnóstico situacional do quadro considerado.

4) Modificadores da resposta individual. Fatores de diversas ordens interferem na resposta orgânica individual pós-operatória, sejam fatores próprios ao paciente (idade, desnutrição, infecção ativa, neoplasia avançada, fatores genéticos) ou relacionados ao procedimento cirúrgico (perda sanguínea, reposição de fluidos, tempo de procedimento, tipo de anestesia, contaminação). Estes fatores podem se associar a maior tempo de internação, maior susceptibilidade a infecções e a maiores taxas de complicação pós-operatórias.

5) Identificação e abordagem do declínio fisiológico. Uma das funções a ser executada de forma eficiente em uma unidade pós-operatória é a vigilância das variáveis fisiológicas e a identificação de sinais de complicação locais (sangramentos, infecções, obstrução), sistêmicas (hemorragia, sepse) ou sintomas de alerta (dor, náuseas, vômitos, ansiedade). A observação do paciente segundo a lógica da disfunção orgânica, que costuma ser um foco preferencial de atenção do intensivista, não deve fazê-lo esquecer da monitorização de dispositivos e drenos, que muitas vezes são o primeiro sinal de complicação local associada ao procedimento.

Reflexão sobre diagnósticos (II)

2011-02-09T23:58:00.001-02:00

Ainda a propósito das reflexões psicanalíticas do Prof. Dr. Viktor Frankl, encontrei outro ponto onde algumas dificuldades cognitivas presentes em sua área de estudo tangencia questões da medicina intensiva. Muitas vezes nosso horizonte de percepções clínicas é tão restrito, tão limitado, que o pouco apreendido por nosso aparato perceptivo não permite uma distinção clara entre diferentes condições clínicas. A figura que vai a seguir é uma adaptação minha àquela elaborada pelo professor austríaco, que pareceu adaptar-se muito bem a certas situações de nosso dia-a-dia de intensivista.

Muitas vezes somos forçado a trabalhar com hipóteses provisórias até que a situação esteja mais clara. Em outras ocasiões, a pista clínica que falta para aquela distinção fundamental é trazida por familiares do paciente internado, ou vem na forma de um novo dado no horizonte clínico, e outras ainda - essas sim são as "piores" pois costumam deixar alguns arranhões na lataria de nosso ego - na forma de palpites certeiros de nossos pares ("Por que não pensamos nisso antes ?!", "Logo Fulano, que nem vê o paciente todo o dia...").

Eis algumas dificuldades de nossa atividade. Ou melhor, de qualquer atividade humana...

Espero que aproveitem as reflexões proporcionadas pela síntese tão interessante contida na figura.

Imagens em Terapia Intensiva

2011-01-19T23:44:00.004-02:00

Trata-se de paciente com quadro de choque séptico pulmonar, SDRA e distúrbio de coagulação. Foi ventilado com estratégia protetora e posição pronada por um total de 48h. Uma semana após o pior momento clínico, já com FiO2 em torno de 0,6, o paciente exibia padrão obstrutivo na curva de fluxo ao monitor. Nesse mesmo período, durante a realização de traqueostomia percutânea, um volumoso plug bronquico foi retirado em sequência à tração do tubo orotraqueal simultânea à introdução de cânula de TQT. Note-se o molde da árvore traqueal com material viscoso e hemático, formados se áreas de vias de condução de 2a geração.

Keywords: tracheal, plug, mechanical obstruction to airflow.

Reflexão sobre diagnósticos.

2011-01-04T23:06:00.004-02:00

Enquanto lia a referência citada na figura, não pude deixar de pensar nas dificuldades que muitas vezes temos em nos aproximar, em atingir, em apontar os diagnósticos de nossos pacientes. Em que grau nossas convenções, nossas categorias, nossas classificações se aproximam da realidade complexa subjacente naquele que está na maca da UTI. Este é um dos típicos exemplos em que uma imagem – ou figura – vale mais do que muitas palavras. Sem mais, retiro-me.

Revisão do post de 27-04-2008: "Evoluindo" pacientes graves - III: Agora

2010-12-25T19:30:00.000-02:00

Modifiquei bastante a redação deste post em relação ao anterior. De qualquer modo, deixarei a outra versão no blog para comparações e críticas, que sempre são bem vindas.

"Evoluindo" pacientes graves - III: Agora

A finalidade desta série de postagens com o título “’Evoluindo’ pacientes graves” é descrever uma possibilidade de ordenamento e de registro em prontuário das informações reunidas sobre um paciente em uma dada avaliação clínica. Este tópico, não raro, é ponto de certa dificuldade entre estagiários de terapia intensiva, razão pela qual apresento esse roteiro mental, e pessoal, como um dentre tantos exemplos possíveis de processamento desse conjunto de informações reunidas. Nas duas postagens anteriores expus algumas considerações sobre a utilidade de munir-se de algum conhecimento prévio sobre o paciente que vamos examinar, seja a partir de predicativos ou categorias (diagnóstico, hipóteses de trabalho e problemas em curso, pontuados no cabeçalho do registro escrito) ou a partir de tendências de medidas objetivas (apresentadas na folha de balanço das ultimas horas). Nesta postagem, procuramos seguir adiante, abordando especificamente a organização e o registro dos dados e informações diretamente extraídos do exame físico de beira de leito e exames complementares.

Os dados clínicos – substratos para toda atividade de elaboração de diagnósticos e plano terapêutico – provém de diferentes origens e são obtidos através de semiotécnica própria. Seu conjunto é constituído por impressões, parâmetros físicos (frequência cardíaca, pressão arterial), fatos clínicos (ex: esforço ventilatório), dados de laboratório, imagens, etc. O volume de informações disponível para análise pode ser tanto maior quanto maior a minúcia em reunir tais dados; entretanto listá-los não assegura um entendimento claro a respeito do quadro clínico. A pergunta que se segue é: como, a partir de uma lista de fatos clínicos, podemos dar sentido e ordem às informações coligidas? (Ordem e sentido a serem captados pelo colega do próximo plantão, pela leitura do prontuário).

Pessoalmente, cuido de três aspectos que julgo contribuírem para melhor conhecimento do caso em questão e maior clareza na passagem de informações. São elas: a) priorização, b) tendência e c) ponderação.

a) Priorização – Se os dados reunidos no encontro clínico fossem dispostos de forma não-hirarquizada, seria mais difícil eleborarmos uma noção do quadro clínico. Digo isto pela seguinte razão: o raciocínio, por ser discursivo, requer o estabelecimento de uma ordem mínima qualquer (por exemplo, uma relação de anterioridade-posterioridade ontológica, uma relação de causa-efeito, uma relação temporal, etc), do mesmo modo que o ato de caminhar exige a colocação sequenciada de pé ante pé. E fato diferente não deixa de ocorrer quando este mesmo raciocínio está voltado para a avaliação de um determinado conjunto de dados clínicos. Mas qual critério devemos utilizar a fim de selecionar dados e informações mais interessantes – e hierarquicamente mais importantes – àquele momento. Como nossa área de discussão é a Terapia Intensiva, consideramos prioritárias ao contexto do paciente grave aquelas perspectivas que organizam dados 1) sobre a situação fisiológica em que o paciente se encontra, isto é, o grau de independência de equipamentos ou recursos para suporte das funções vitais, e 2) sobre os problemas clínicos mais imediatos que se apresentem. Por exemplo, em um paciente com injúria pulmonar, a reunião minuciosa de dados sobre o aspecto de pele e fânero são importantes, mas provavelmente se situarão em um plano secundário àquele em que reuniremos informações sobre a troca gasosa e a mecânica ventilatória.

b) Tendência – O caráter do encontro clínico entre examinador e examinado é essencialmente pontual, limitado no tempo. A história do paciente porém é contínua. Sempre que possível, procuro organizar mentalmente um “diálogo” entre os registros prévio e os atuais, confrontando dados mais recente com dados anteriores, procurando pela persistência ou transitoriedade de alterações clínicas descritas. Esta providência é util para diferenciarmos a mera flutuação do quadro clínico daquelas alterações mais definitivas. A elaboração desse diálogo se torna mais fácil quando é possível encontrar nos registros prévios “marcos” ou “balizas” fisiológicas, como por exemplo, o momento em se descreve pela primeira vez a insuficiencia ventilatória, a evolução em que se declara pela primeira vez o diagnóstico de sepse, ou aquele registro no cantinho do prontuário que deixa entrever a presença de complacência pulmonar significativamente menor. É possível também que o proprio examinador confronte suas experiências prévias (plantões anteriores) com o observado naquele momento à beira do leito, por exemplo, ao identificar que a "o volume de secreção pelo dreno diminuiu, porém o aspecto passou de hemático a purulento”.

c) Ponderação entre as informações – O entendimento de determinada função orgânica dependerá de informações provenientes de diferentes fontes. Consideremos um paciente com pneumonia, que apresente acometimento pulmonar bilateral e radiografias de tórax significativamente anormais. Mas suponhamos também que ele se encontre razoavelmente estável, sem sinais de dependência de suporte ventilatório invasivo, com estimativas de boa reserva ventilatória para as próximas horas. Perguntar-se nesse ponto qual a informação mais verdadeira – se a radiologia ou a clínica - como se ambas fossem mutuamente excludentes é reduzir, a meu ver, “pela metade” as possibilidades de entendimento do caso. Se balancearmos o dado clínico com o radiológico, poderemos ter uma apreciação mais justa do quadro geral: entre o paciente de aspecto estável, e o (mesmo) paciente com raio x ruim, temos aquele (mesmo) paciente que inspira cuidados, ainda com certo potencial de deterioração, com sua permanência na unidade justificada. Um outro exemplo, o achado clínico de uma alteração de ausculta respiratória pode ser balanceada pela presença ou não de febre, como quem dissesse “Notei uma ausculta pior evolutivamente, mas que não se acompanha de febre ou outros sinais de resposta inflamatória sistêmica, tampouco de piora radiológica”.

Estas são as três principais coordenadas que costumo levar em conta na ordenação das informações do exame clínico. Trabalhando desse modo, com “novos elementos cênicos” enriquecemos nossa representação do quadro clínico pelo lançamento "em perspectiva" de informações de diferentes ordens. Estas são as minhas sugestões; penso que as sigo no dia-a-dia. A mim, parecem claras (obviamente...porque fui eu quem as coloquei no papel...), mas por correr o risco de não ser claro para o leitor, conto com a ajuda do interlocutor atento que possa apontar e criticar obscuridades, incoerências e necessidade de melhor trabalhar as idéias expostas.

Um abraço a todos e Feliz Natal.

Desafio em 55 palavras (2)

2010-12-14T21:19:00.000-02:00

Quantas são as dificuldades para conduzir a experiência do fato percebido até nossos interlocutores, na hora do round: o que se vê não é o fato concreto. E o que é visto não é o esquematizado na mente. O mentado é imperfeitamente verbalizado e este, nem sempre aquilo recebido pelo ouvinte ou por ele compreendido.

Sobre especialistas e generalistas.

2010-12-05T23:50:00.005-02:00

Uma das questões que me acompanham desde a época da graduação gira em torno do tema da especialidade. Qual dentre as duas posições escolher: optar pelo generalismo e suas pretensões "panorâmicas" ou pela especialização, sacrificando a visão geral pelo domínio de certo subsistema?

Para esse dilema ainda não cheguei a um ponto pacífico, e pelo menos uma vez na semana deparo-me com a questão. Felizmente às vezes encontramos pequenas consolações na caminhada, a nos sinalizarem o caminho realmente tortuoso. Apresento a seguir um belíssimo trecho de Viktor Frankl – médico psiquiatra austríaco, sobrevivente de campo de concentração, com uma obra ainda pouco difundida em nosso país. Tratando de outras questões, tange o tema da especialização que marca o conhecimento científico de nossa época. Apresento-vos o texto deste grande homem, em uma tradução-adaptação que fiz de um segmento de Metaclinical implications of psychotherapy, capítulo do livro Will to Meaning (1988, editado pela Meridian Books).

* * *

Vivemos em uma era de especialismos. E eu definiria o "especialista" (no mau sentido) como aquele homem habituado a não mais enxergar uma floresta da verdade, mas apenas as árvores dos fatos. [...] As perspectivas pelas quais os diferentes ramos das ciências de nosso tempo descrevem a realidade tornaram-se tão diferentes, tão incomunicáveis, que torna-se cada vez mais difícil a existência de pontos comuns entre elas. A diferença entre tais perspectivas não deveria constituir, necessariamente, uma perda, mas uma forma de ganho de conhecimento. Consideremos por exemplo a visão estereoscópica: é justamente a sobreposição integrada entre as diferentes imagens da esquerda e da direita que nos permite a visão tridimensional. E não nos esqueçamos ainda que essa função integrativa é legitimada pelo substrato orgânico que é a retina, o orgão capaz de receber ambas imagens e integrá-las.

O que serve para a visão, também serve para a cognição. Um dos grande desafios atuais é descobrir como obter, manter e restaurar um conceito unificado do homem em face a tantos e diferentes dados, fatos e achados fornecidos pelas ciencias particulares.

Não é possível deter a roda da história. A sociedade não mais pode prescindir dos especialistas. Muito do que se conquistou até aqui é fruto das operações integradas de diferentes especialistas. Quando se trata de trabalho em equipe, o especialista é indispensável.

Onde reside de fato o perigo do especialismo ? É na falta de Universalidade ? Não, mas provavelmente na pretensão de Totalidade. Perigosa é a tentativa do especialista, por exemplo, no campo da biologia, de entender e explicar o ser humano exclusivamente em termos biológicos. O mesmo se aplica na psicologia e na sociologia. No momento em que se reclama uma totalidade de compreensão, a biologia torna-se biologismo, a psicologia, psicologismo e a sociologia, sociologismo. Em outras palavras, as ciências tornam-se ideologia. Se devemos deplorar alguma coisa não é o fato dos cientistas estarem se especializando, mas no fato dos especialistas estarem generalizando. Todos nós conhecemos aquele tipo humano conhecido como terrible simplificateur. Ei-nos agora diante dos terrible généralisateurs! Refiro-me àqueles cientistas dotados da irresistível tentação de super-generalizarem posições e idéias a partir de fatos e achados limitados.

(Trad. e adaptação de Haroldo Falcão)

Idéias em 55 palavras.

2010-11-16T23:20:00.005-02:00

Vagando em periódicos médicos, encontrei a sessão “Histórias de 55 palavras”: estímulo para treinar a pena, o estilo, aguçar a auto crítica e exercitar o poder sintético. Como naquela anedota do mundo corporativo: quem defende um projeto deve saber fazê-lo no percurso de uma viagem de elevador. O poder de síntese é um desiderato medico.

Mais sobre as fifty-five word stories no link a seguir. Não posso deixar de enfatizar a tabelinha da primeira página, que nos apresenta um aspecto muito típico da cultura técnica norte-americana: as regrinhas do your own. O periódico é o indexado Family Medicine, e o artigo, uma revisão datada de Junho deste ano.
Confira: http://www.stfm.org/fmhub/fm2010/June/Colleen400.pdf

Sobre um artigo clássico.

2010-11-15T23:06:00.004-02:00

Em 1974, o Prof. Charles Butterworth (1923-1998) publicava um polêmico editorial em um períodico de Nutrição Clínica, entitulado "O esqueleto escondido no armário do hospital". Entre outras reflexões importantes, ele nos deixou esta que prezo em particular:

Não há sentido dispender grandes somas em certas áreas tecnologicamente complexas enquanto um aspecto tão fundamentalmente importante, como a Nutrição, é ignorado (...) A existência de depleção proteica grave em 30% dos pacientes hospitalizados (...) parece ser desproporcionalmente elevada, não importa o critério diagnóstico utilizado. Não há dúvida que muitos desses casos podem ser evitados com meios hoje disponíveis. Sob estas circunstâncias, a ocorrência de um único caso de desnutrição evitável dentro do hospital, é excessiva.

Possivelmente este editorial foi um dos grandes impulsionadores da organização da Terapia Nutricional como especialidade. No ano seguinte à sua publicação, formou-se a American Society of Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN).

Passadas mais de três décadas, não sei dizer se o Dr. Butterworth era realmente um homem à frente do seu tempo ou se os sistemas de saúde, de um modo geral, ainda não realizaram a importância deste aspecto da assistência. Provavelmente as duas premissas estão corretas... A título de tira-gosto, deixo os colegas com uma tabela muito interessante adaptada do artigo original, e com o link para uma re-edição do original publicado em 2005 pela Nutricion Hospitalaria. Bom proveito.

Imagens em Terapia Intensiva

2010-11-10T23:44:00.006-02:00

Imagens compatíveis com o quadro de enfisema panlobular.
A, B e C - atenuação do parênquima e redução no número e calibre dos vasos. Note-se o aumento do espaço retroesternal (resultado da carência de "trama elástica" pulmonar incapaz de fazer frente à tendência de expansão da parede torácia). Note em C, sobretudo no pulmão esquerdo a predominância de um certo aeramento periférico (hipodensidade).
D - Corte com tratamento para ênfase de vasculatura. Note-se que com o desaparecimento do parênquima pulmonar, desaparece também a trama vascular. Interessante notar que o desaparecimento de vasculatura - malcomparando - "pari-passu" à atenuação do parênquima impede a instalação de desequilíbrios extremos da relação ventilação-perfusão de tipo "efeito shunt". Por esta razão não se observa quadro marcado de cianose.
E - Dois outros cortes com tratamento para aeração do tecido, mostrando "com outras palavras" (ou imagens !) o que já foi supra-citado.

Para reflexão.

2010-11-07T18:41:00.000-02:00

"Um homem sábio reconhece a conveniência de uma afirmativa generalizada, mas se curva à autoridade de um fato em particular".

Oliver Wendell Holmes, 1872
(médico americano, professor, palestrante e autor, considerado importante reformador da Medicina)

Revisão do post de 20 de abril de 2008 "Evoluindo pacientes graves II - As últimas horas"

2010-10-24T17:02:00.006-02:00

NOTA PRÉVIA: o post a seguir é uma revisão da postagem de 20 de abril de 2008. Procuramos simplificar o vocabulário, encadear melhor as idéias e cortar as tradicionais 'pelancas' do texto.

Para um noção mais completa do paciente avaliado, é necessário “desenhar” momento clínico em que ele se encontra, pelo confronto do estado anterior com o atual. E isto se dá pelo exame dos dados e registros das últimas horas (sinais vitais, débitos de drenos e cateteres, débito urinário, número de evacuações, glicemias, procedimentos e exames realizados à beira do leito, transporte para outros setores, etc) com os dados que logo serão extraídos ao exame de beira de leito. Penso que essa fase de revisão dos registros recentes é importante porque predispõe favoravelmente a atenção do examinador, aumentando-lhe a sensibilidade quando da avaliação do paciente.

Na maioria das unidades de terapia intensiva, estes dados podem ser extraídos das “folhas de balanço”, a parte do prontuário própria para registro de variáveis como aquelas citadas no parágrafo anterior. Além das folhas de balanço, o prontuário médico também poderá conter dados adicionais como descrições de exames e procedimentos realizados, impressões e hipóteses de outros médicos, bem como o registro de intercorrências por parte da enfermagem, fisioterapia, e outros membros da equipe multidisciplinar. (Considerações especiais sobre o balanço hídrico serão feitas à parte, em um post específico sobre o assunto). Mesmo os monitores de beira de leito - alguns deles - podem fornecer a apresentação gráfica de algumas variáveis, permitindo a elaboração de noções sobre a tendência evolutiva do paciente.

Essa atividade intelectual de revisão e crítica dos antecedentes próximos tem sua correspondência "escrita" naquela seção da evolução médica em prontuário denominada "revisão das ultimas 24h". Costumamos pedir que nossos estagiários nunca deixem de anotar, ainda que de modo sumário, os resultados desse exame pois julgamos ser fundamental para compreendermos a evolução clínica do paciente. O modo como cada colega faz estas anotações é bastante individualizado, variando segundo o perfil cognitivo de cada um: há quem prefira a detalhada transcrição de dados numéricos, enquanto outros, mais qualitativos, optam por uma descrição mais literal das tendências. Ambos os estilos se adequam as diferentes naturezas da informação tratada: o "número" nos transmite a noção de objetividade e precisão (ainda que não seja garantia de aferição correta), enquanto a descrição (mais subjetiva) agrupa e sintetiza informações correlatas. Combinar elementos literais e numéricos pode melhorar não só a interpretação do examinador mesmo, mas também facilitar o leitor.

Costumamos discutir com os instruendos que todo o paciente descreve uma trajetória dentro da UTI, composta por fases de melhora, de piora, e também de períodos sem mudanças perceptíveis. A consideração dos dados das últimas 12 ou 24h nos auxilia a desenhar o "momento" clínico de cada paciente. Ressaltamos a importância da ênfase no aspecto “tendencial” que a avaliação das últimas horas permite: se dois pontos definem uma reta, podemos dizer que a avaliação das horas anteriores é justamente o "primeiro" ponto de apoio para enxergarmos o apontar da evolução de nosso paciente.

Seguem alguns exemplo de situações nas quais a observação da tendência evolutiva pode nos ajudar no entendimento do quadro clínico:

1) O aumento progressivo das necessidades de insulina pode não raramente ser o primeiro indício de novo evento infeccioso; do mesmo modo, curvas térmicas sustentadas na faixa de 37,0 - 37,8, ainda que não constituam "febre", podem indicar foco inflamatório persistente;

2) O registro de punções venosas profundas podem alertar sugerir ao plantonista para a causa de instabilidades descompensações ventilatórias de instalação súbita;

3) Identificar a redução progressiva nas doses de noradrenalina pode representar, ainda que de modo "tímido", uma melhora do perfil hemodinâmico e prenuncio de tendência favorável;

4) Registros de elevados débitos urinários espontaneamente alcançados podem indicar evolução favorável no pós-operatório de cirurgias abdominais de grande porte.

Quebrando paradigmas: bloqueadores neuromusculares.

2010-10-13T23:24:00.000-03:00

Quando comecei na Terapia Intensiva em 1998, como estagiário, não era raro ver utilizar bloqueadores neuromusculares, sobretudo em pacientes com injúria pulmonar. Embora não tenha medido diretamente ou lido algum estudo regional sobre práticas em bloqueio neuromuscular no CTI, guardo a nítida impressão de seu desuso nos últimos anos. Não sei se os colegas compartilham essa mesma impressão... Razões que o justifiquem, não as conheço todas; talvez contem melhores práticas da sedação e métodos mais fisiológicos de ventilação mecânica. Mas uma dessas causas - arrisco - pode ter sido um certo 'esquecimento conveniente' desse tipo de droga, comparsa de um passado "negro" em ventilávamos iatrogenicamente nossos pacientes.

Divagações à parte, li com interesse o artigo publicado em 16 de Setembro na New England, sobre possíveis efeitos benéficos associados ao uso de bloqueadores neuromusculares na síndrome de desconforto ventilatório agudo, culminando em redução da mortalidade em 90 dias e do tempo de ventilação mecânica. E isto aparentemente sem se relacionar a maior incidência de fraqueza muscular. Vários mecanismos podem estar implicados desde agravamento da injúria pulmonar pela assincronia e esforço muscular a comprometer a ventilação protetora, passando pelo consumo aumentado de oxigênio por parte da musculatura ventilatória, chegando até nos possíveis efeitos anti-inflamatórios de alguns tipos de BNM.

Mais um velho paradigma caindo. Impossível não pensar em nossa facilidade em permitir que as antigas hipóteses se sedimentem, até virar cristal. A Medicina volta e meia dá esses "puxões de orelha", merecidos devido a nossa tendência de elaborar generalizações amplas o suficiente para impedir-nos de aprofundar nas sutilezas de muitas questões clínicas. Não poderia ter sido isto o que aconteceu com os bloqueadores neuromusculares por alguma generalização indevida no passado ? Pensemos na questão e, com a modéstia fortalecida, não deixemos de ler este artigo.

Reflexões sobre os desfechos da assistência médica

2010-09-26T22:55:00.000-03:00

Três situações plausíveis, com as quais poderíamos nos deparar:

Situação 1: Um paciente em pós-operatório de artroplastia de quadril não apresentou complicações clínicas ou cirúrgicas. Recebeu tratamento e cuidados gerais dentro conforme as diretrizes institucionais e foi de alta para casa em 4 dias. Considerou a assistência ruim porque não gostou da hotelaria do hospital.

Situação 2: Um paciente foi admitido com quadro de acidente vascular encefálico isquêmico, com 30 minutos do início do quadro. Não foi trombolisado por retardo "logístico". Após 10 dias de internação hospitalar, recebeu alta para casa hemiplégico, porém satifeito com o serviço recebido. Ao ser questionado, afirmou que se internaria novamente na mesma instituição.

Situação 3: Um idoso com quadro demencial leve e certa capacidade para atividades diárias simples foi admitido no hospital para tratamento de pneumonia. Após longa internação, foi transferido para casa traqueostomizado, gastrostomizado e sem interação. Responsáveis mostraram-se satisfeitos com o atendimento.

Que o resultado da assistência médica seja consequência de vários fatores diferentes, isto ninguém discute. É produto de características do próprio paciente, do meio geo-sócio-econômico, dos hábitos de vida e do ambiente cultural; é produto do tipo de doença tratada, da mais simples à mais grave; é produto do tipo e adequação do tratamento prescrito - limitado aos conhecimentos e limitações de época e lugar - e é produto, enfim, da organização interna do serviço prestador de assistência, seja ela uma estrutura ambulatórial ou unidade hospitalar.

O que talvez não estejamos habituados a considerar seja o fato de que os desfechos da assistência prestada possam ter multiplos desdobramentos, do mesmo modo que têm múltiplas causas. Em um mundo de clientes mais informados e em que os cuidados a saúde tornam-se mais sistematizados e regulados por sistemas de gestão, é provável que outros indicadores de resultado da assistência sejam considerados e valorizados por parte do cliente de modo inaudito para os profissionais de beira-de-leito.

Talvez estes novos paradigmas para medir o resultado da assistência expliquem porque muitas vezes o atendimento prestado dentro dos padrões não tem sua qualidade reconhecida pelo usuário. Certamente um estudo mais detalhado da antropologia do consumo voltada para o usuário do serviço de saúde muito contribuiria para melhor entendimento da questão.

Referência:
1. Lohr KN, Donaldson MS. Assuring quality of care for the elderly. Law Med Health Care. 1990 Fall;18(3):244-53. Exposição do modelo dos 5 D's de desfecho: death, disease, disability, disconfort e dissatisfaction.
Os autores propuseram em seu paper seminal o desdobramento da assistência em 5 categorias diferentes, que em inglês nos dá o mneumônico dos 5 D's da assistência: death, disease, disability, discomfort e disatisfaction.

Revisão do post de 06-04-2008: "Evoluindo" pacientes graves - I: Introdução e "Cabeçalho".

2010-09-21T23:18:00.005-03:00

Nota prévia:

"Obra em casa você não termina; você abandona" foi o que algum sábio já disse a respeito de obras em casa, porque sempre existirá alguma coisa a ser feita. Ouso aplicar o mesmo lema para o exercício da escrita: em cada texto revisitado encontro novos modos de expressão, possibilidades de uma escrita mais concisa, "pelancas" que até então passaram despercebidas...Isso sem falar nos erros de concordância e nas frases obscuras (a ponto de perguntar-me quem foi que colocou isso ali!).

Mas não deixa de ser salutar esse exercício de revisão, que entendo também como um dever para com os leitores que honram-me com sua companhia nessas 20 mil visitas. Por isso resolvi intercalar com as postagens algumas revisões de postagens antigas que poderiam ser melhoradas. Espero oferecer uma idéia mais clara das idéias, com menos erros de Português.

Um abraço.

06 de abril de 2008
"Evoluindo" pacientes graves - I: introdução e "Cabeçalho".

Quando era estagiário vivia à procura do melhor método de registrar em prontuário a avaliação do paciente grave. Não sei se cheguei a conclusão definitiva, mas por hora acredito ser ideal aquele registro que consegue ser, além de “pontualmente” informativo, guardar a coerência histórica ou narrativa do curso evolutivo do paciente. Com alguma experiência acumulada sobre a questão, estou persuadido da impossibilidade de modelos acabados de registro da evolução médica. Antes, acredito haver noções e princípios que presentes contribuem para nos aproximar dos ideais citados. Talvez seja eles quem permitirão um certo entendimento ao futuro leitor que minutos, horas ou dias depois visitará o prontuário.

Do mesmo modo que vamos para a beira do leito com algumas informações passadas pelo colega de plantão, e em seguida passamos os olhos sobre a folha de balanço, partindo enfim para o exame do paciente, penso haver uma certa semelhança estrutura de registro escrito. Essa sequência inicia-se com o cabeçalho do paciente, contendo informações admitidas previamente ao nosso exame, seguido-se com uma revisão do balanço das últimas 12 ou 24h (as “últimas 24h”), seguida por sua vez de informações coletadas diretamente pelo examinador (“Agora” ou “Ao exame”). O registro termina com uma impressão e uma conduta: os "dois irmãos" que caminham juntos e representam o entendimento do quadro e o plano de ação adequado.

A sequência de posts aqui inaugurada pretende oferecer um exemplo em cima do qual poderemos discutir hábitos e sugestões individuais de cada um dos interlocutores que se animarem em participar da discussão neste espaço. Na série passaremos por um a uma das etapas do registro escrito da evolução médica, do cabeçalho à conduta.

* * *

Dificilmente poderíamos propor normas rigorosas para a evolução sem parecermos arbitrários. Gostaria de contribuir com as discussões fornecer exemplos de evolução, para que no exercício mimético, o acadêmico possa encontrar "seu estilo" de escrita, como quem diz: “Tem um sujeito que escreve assim; eu posso escrever assado”.

A evolução médica inicia-se com o registro da data e da hora, “ancorando” no tempo nosso contato com o paciente. Trata-se de um registro pontual descrevendo um momento específico na trajetória de um determinado paciente. Oxalá nossa adesão a este princípio não seja pelo medo do “homem da capa preta” ou porque o órgão profissional preconiza mas, antes, pelo entendimento da importância ontológica de sabermos temporalmente quando algo aconteceu, bem como as relações de anterioridade e posterioridade entre os fatos.

Convencionamos anotar o cabeçalho na forma de breves tópicos informativos contendo notas sobre dispositivos e equipamentos de instalação períodica, p.ex.: cateteres, dreno, tubos; bem como diagnósticos/problemas do paciente. Os períodicos são sempre precedidos da letra, por exemplo, D1 antibiótico ou primeiro dia de antibiótico. Cada serviço convenciona iniciar a contagem no D0 ou no D1, ponto passível de debate. (Depois de muito refletir encontrei repouso no fato de que no livro do Gênesis, Deus – que é Deus – só declara D1 ao fim do primeiro dia, e não no início dos trabalhos matinais...brincadeira). Devemos também explicitar em cabeçalho determinadas informações como alergias, isolamento de contato e outros riscos clínicos.

Poderíamos inserir no cabecalho muitas informações relevantes sobre o paciente, mas como a intenção aqui é informar brevemente com vistas à assistência à beira do leito, entendemos não ser necessário a detalhada exposição de tudo o que foi até ali experimentado pelo paciente. Essa tarefa poderá ser bem difícil no caso das internações prolongadas e nos casos de multiplas intervenções. Em nossa prática procuramos concentrar preferencialmente nos problemas ativos e naqueles resolvidos há pouco, sempre procurando dar uma noção de sequência evolutiva. Consideramos esta noção sequencial um dos tópicos mais importantes para o entendimento da situação do paciente, permitindo ao médico plantonista, por exemplo, a “desenhar” mentalmente um certo padrão evolutivo, ou uma tendência de melhora ou ainda ratificar um quadro estacionário.

Concluo com três sugestões adicionais para a elaboração do cabeçalho: 1) Não repetir mecanicamente seu conteúdo, sem sem revisitar o quadro do paciente. Em outras palavras, o cabeçalho deve ser atualizado sempre – trata-se um registro que pode e deve mudar com a evolução clínica; 2) Consulte também as anotações de outros profissionais da equipe multidisciplinar procurando concordâncias e discordâncias na seleção de informações acerca do paciente; dê uma ênfase em especial as datas de inserções de dispositivos invasivos e antibióticos; 3) Muitas vezes o curso evolutivo permitirá recontextualizações do momento do paciente, por exemplo, um paciente que apresentou uma parada cardio-respiratória (PCR) passa, a partir daquele momento a receber suporte para esta condição e sua enunciação de forma clara, no cabeçalho, poderá facilitar o entendimento da equipe, e contribuir na definição de prioridades táticas.

Comunicação no ambiente hospitalar

2010-09-01T21:07:00.001-03:00

Para divertimento:

Segue um interessante vídeo de Youtube sobre comunicação no ambiente hospitalar.

http://www.youtube.com/watch?v=fljYfzgam6U

Meditação sobre o conhecimento vivencial

2010-08-30T23:48:00.002-03:00

Algúem já disse jocosamente que um filósofo escolástico é aquele sujeito que pensa saber nadar somente pelo simples fato de ter lido um livro sobre natação. O problema, obviamente, não está na linha filosófica dos continuadores da Filosofia Perene (para mim, ímpares), mas em certos hábitos mentais que a muitos de nós confere imodesta confiança sobre assuntos não vivenciados e apenas conhecidos através de leituras.

Não seria isso o que se passa em nossa formação acadêmica, quando boa parte das noções que engendramos sobre as manifestações clínicas das diferentes doenças são construídas tomando por base nossos estudos teóricos, e não um saber prático?
Talvez esta seja a chave para reconhecimento do valor do médico de "beira de leito" e principalmente do especialista, pois do contato repetido com determinadas poatologias obtêm as tonalidades, as matizes e os contrastes característicos do conhecimento vivencial, e que permitem ao colega experiente dizer, em um momento de impasse na enfermaria: "Ah...essa doença não evoluiu desse jeito, não sô..."

A esse respeito, concluo com uma citação que me pareceu relevante ao tema.

Pode-se dizer o que se quiser em benefício das tradições orais e escritas, mas somente em pouquíssimos casos elas serão suficientes, uma vez que são incapazes de transmitir o verdadeiro caráter de seu objeto, e até mesmo nas coisas do espírito.

Uma vez porém, visto o objeto, então se poderá com prazer ler e ouvir a seu respeito, pois a isso juntar-se-á a impressão viva; somente aí é que se poderá refletir e julgar.

2 de janeiro de 1787

JW Goethe, traduzido por Sérgio Tellaroli (São Paulo, Companhia das Letras, 1999, citado por Luis Rubira no vol.4 de Dicta & Contradicta, página 140.

Check-list diário

2010-08-22T15:30:00.005-03:00

Na rotina de nossa unidade utilizamos diariamente um check-list; que foi desenvolvido a partir de elementos do "bundle" contra a pneumonia associada à ventilação mecânica, elementos do "bundle" de cuidados para cateter venoso profundo e com itens percebidos como relevantes em nossa prática diária de unidade pós-operatória.

Divido com os colegas o material. Muito gostaria de ouvir críticas, sugestões e como os meus interlocutores trabalham em suas unidades os elementos de checagem diária.

Imagens em Medicina

2010-08-04T16:51:00.002-03:00

Se fôssemos seguir o princípio da Navalha de Ockham, segundo o qual as entidades não devem ser multiplicadas além da necessidade, diríamos que a causa de icterícia monocular seria metástase hepática de um melanoma recidivado, primário do plexo coróide de olho direito. Mas a regra de Okcham só se aplica mesmo às discussões filosóficas e metafísicas: aqui no mundo sublunar as coisas são mais intrincadas. No caso em questão, trata-se de uma paciente com antecedentes de trauma ocular e prótese oftálmica, que iniciou quadro de icterícia obstrutiva.

Os sete hábitos do intensivista altamente eficaz

2010-07-26T21:21:00.004-03:00

Numa destas tardes de plantão, "dando um tempo" no sofá depois da conversa com os familiares, acompanhado do tradicional cafezinho - amigo indispensável de qualquer plantonista - encontrei-me matutando sobre hábitos ou aptidões que seriam interessantes ao intensivista de plantão. Relacionei-os em sete na lista que a seguir divido com meus interlocutores, abrindo como sempre espaço para discussões e troca de idéias. Eles notarão que em momento algum considerei aspectos técnicos, porque já os pressuponho. Aproveitei para fazer um trocadilho com do título deste post usando o nome do livro de Stephen Covey, "Os sete hábitos das pessoas altamente eficazes", em voga nesses tempos.

1) Uma aptidão fundamental e necessária ao intensivista é uma certa capacidade de estabelecer um diagnóstico da situação fisiológica do paciente crítico, mesmo na incerteza dos diagnósticos etiológicos vigentes. Esse retrato baseia-se na identificação de marcadores de declínio fisiológico (sinais clínicos relacionados aos aspectos cardio-pulmonar, neurológico e inflamatório/metabólico) e de categorias de risco clínico (co-morbidades ou problemas) que porventura estreitem "margens" de qualquer resposta compensatória;

2) O segundo hábito diz respeito ao cuidado na continuidade das informações de trabalho. No telefone ou nas páginas no prontuário, nas trocas de turno ou nos "rounds", nas transferências entre setores ou após procedimentos, o intensivista eficaz buscará a clareza nas informações prestadas, realçando hipóteses de trabalho e os dados objetivos que as fundamentam, reforçando pontos dúbios, pendências e pontos críticos naquele momento;

3) O terceiro hábito é a atenção ao relacionamento interpessoal. A postura adequada e profissional no contato tanto com a equipe multidisciplinar do setor quanto com equipes externas é um dos fundamentos para o bom ambiente de trabalho. O intensivista eficiente recordará que mesmo na impossibilidade de construir as melhores relações afetivas possíveis, ele deverá ter como meta principal a eficácia em nossos resultados como equipe. Por sinal, este hábito nós latinos temos que urgentemente copiar dos anglo-saxônicos...

4) A conferência diária sistemática da aplicação de cuidados gerais aos pacientes é o quarto hábito cultivado pelo intensivista eficaz, ao realizar que realmente erramos na aplicação de cuidados, profilaxias e desinvasões. Mesmo na ausência de um check-list formal no setor, o intensivista eficaz guarda na manga algum mneumônico como um FAST HUG ou congênere que o oriente na revisão daqueles elementos facilmente esquecidos nos momentos mais tormentosos da unidade;

5) O intensivista eficaz coloca como "metas a serem cumpridas" a implementação das decisões na hora do round. E, cá para nós, em épocas de pay for performance, na qual o reconhecimento da eficácia precisa ser evidence based, qual seria indicador mais apropriado que a execução das tarefas combinadas?

6) O intensivista eficaz já começou a olhar com mais atenção a temática da Qualidade, Segurança e Gestão de Risco dos pacientes internados. Se tempos atrás imaginava que "essa história" de Qualidade é coisa para inglês (ou canadense) ver, agora já entende a importância da organização por processos e adere aos protocolos e diretrizes institucionais preconizados. Além disso, criou o hábito de realizar uma triagem de fatores de risco clínico nos paciente recém-internados: está mais atento para riscos de delirium, risco nutricional, alergias, etc. e dividindo e divulgando essas informações com a equipe assistencial;

7) Por fim, o intensivista eficaz não se esquiva de fornecer informações para familiares ou parentes, sob as escusas de que "isso é função da Rotina". Pelo contrário: ele chama para si estas atribuições e defende como suas as hipóteses de trabalho escolhidas.

Só tem um problema: com um sujeito tão eficaz assim, vamos acabar perdendo mais um plantonista, que cedo ou tarde "vai acabar" na Rotina...E quem vai dar o plantão de sábado à noite?

Uma nota filosófica de Mariano Artigas

2010-07-13T21:34:00.003-03:00

Transcrevo a seguir um trecho do livro "Filosofia da Natureza", de Mariano Artigas, que aborda o que o autor aponta como ponto crítico da física moderna: a conciliação dos diferentes tipos de informação extraídas de um mesmo objeto, com a finalidade de melhor conhecê-lo. Lendo o fragmento, foi inevitável comparar com situações comuns a nossa prática, em que muitas vezes, cercados de equipamentos e novas tecnologias nos perdemos em hierarquizar as pistas clínicas.

Com vocês, o professor Artigas:

Quando se trata de enunciados que superam as possibilidades de conhecimento ordinário, é óbvio que a sua validade deve ser apreciada mediante os métodos científicos da ciência correspondente. No entanto, estes métodos utilizam necessariamente os recursos básicos de todo conhecimento válido, ou seja, a experiência e a lógica. Uma analogia pode ilustrar bem isso. Em uma corrida de 100 metros rasos pode-se utilizar controles técnicos especiais para verificar quem chegou primeiro lugar, e, em certas ocasiões, pode ser imprescindível fazê-lo. Porém, estes dispositivos eletrônicos não teriam sentido sem o conhecimento ordinário: sabe-se que existe uma pista, que os atletas correm e chegam à meta em certa ordem. Estes dados do conhecimento ordinário são a base indispensável para aplicar os controles técnicos. De modo semelhante, os métodos e resultados da física pressupõem a existência de uma realidade exterior, diferente do pensamento do físico, e que nela se dá uma ordem natural, de acordo com as leis objetivas, de modo que tudo o que ocorre tem uma causa que o provocou. É necessário supor, além disso, que existe por parte do físico, a capacidade de conhecer a realidade e raciocinar logicamente de modo correto. Sem estes pressupostos, a física não teria sentido.

Talvez o trecho venha a responder uma pergunta que há muito me coloco: um paciente aparentemente equilibrado, normotenso, mas com um lactato alto é a) o mais grave dos pacientes estáveis ou b) o mais estável dos pacientes graves? Mutatis mutandis, o dado laboratorial tem preeminência sobre o achado clínico ou é o contrário?

Vamos meditar...

Benchmark de serviços de saúde: estamos preparados ?

2010-07-04T16:28:00.002-03:00

A busca pela certificação dos serviços de saúde é um movimento crescente aqui no Brasil. Cada vez mais a atividade dos prestadores (hospitais, clínicas, terceirizados, e por que não considerar até mesmo o profissional individualmente considerado) será descrita a partir de indicadores de estrutura, processo e de resultado.

O pareamento de indicadores entre as diferentes instituições forma um painel que retrata e situa cada unidade no universo das insituições reunidas, o que chamamos "benchmark". Obviamente a comparação dos indicadores deve levar em conta uma série de elementos para a interpretação mais justa. Mas de qualquer modo, um bom resultado é sempre um bom resultado a ser mostrado.

No link a seguir exemplifico o que digo. Trata-se de um artigo de um periódico de economia Latino-americano que lança em painel diferentes instiuições. A metodologia é própria e passível de crítica, mas toda a documentação serve de antepasto para o que há de vir em termos de prestação de serviços em saúde.

http://rankings.americaeconomia.com/clinicas_2009/las_20_mejores_clinicas_y_hospitales_de_america_latina.php

Qualquer semelhança...

2010-06-29T23:00:00.002-03:00

O amigo leitor conhece a história dos seis monges cegos? Diz mais ou menos assim: seis monges cegos examinavam um elefante. Limitados pela deficiência porém, julgavam o animal segundo as - para usar um termo da Gestão - "competências" disponíveis. Assim, que pegava na cauda do elefante achava que o animal era como uma cobra, quem na perna tocava "via" algo como o tronco de uma árvore, e por aí vai... Mas acertar o elefante que é bom...nada !

A especialização - eu acho - é inevitável. Mas em que nível de discurso poderemos integrar nossas percepções individuais, hierarquizando as diferentes evidências reunidas até um entendimento in totum sed non in totaliter (como um todo, mas não totalmente)?

Alguém se habilita ?

Reflexões sobre um texto do Dr. Csorvassy

2010-06-18T16:50:00.003-03:00

Foi na época das enchentes aqui no Rio. Preso em casa pelo aguaceiro tive o tempo que precisava para atualizar as leituras acumuladas. Na pilha de artigos médicos, encontrei o material a seguir na página 742 do antigo dicionário médico de Brückner (Garamond & Ravell, 1953), presente do colega médico húngaro Szándor Csorvassy, radicado na Argentina na década de 60. Firmamos amizade durante sua estadia forçada no Rio, devido a internação longa e penosa de um de seus nove irmãos. Entre pareceristas, especialistas e uma infinidade de profissionais que diariamente visitavam o sr. Janusz Csorvassy, meu amigo via em mim – penso – um ponto constante que podia conversar e solucionar suas dúvidas. Isto, além do xadrez, do café e da literatura de Borges, discutidos na sala de espera do CTI foram os catalizadores de nossa amizade. Mas isto não vem ao caso. Ou vem.

O documento referido abriga o que deduzo ser o undécimo conto de uma coletânea desconhecida, e recebe o título um tanto quanto batido de "Os sete sábios". Meus estimados interlocutores poderão se perguntar quais as ressonâncias que esse texto poderia ter com minha atividade diária, a Terapia Intensiva. Espero justificar-me antes deles desistirem do post. Sou suspeito de defender a relevância da questão que será ilustrada agora.

A narrativa trata do conhecido episódio do adoecimento de Abdelmalik al-Farach, o Delgado, para consternação do seu pai, o Emir Tahatuf al-Farach. Sábios oriundos dos mais diversos cantos do Al-Andalus se apresentaram e sete dentre os mais veneráveis anciãos foram eleitos médicos do nobre paciente. Rico em pormenores, o relato descreve as dificuldades enfrentadas na condução do caso clínico, as idas e vindas dos sábios em torno do príncipe, explicações detalhadas dos métodos de sangria, balneoterapia, bem como a elaboração de unguentos e poções. Traz ainda uma notícia rápida sobre a teoria humoral em Abu Ali al-Husayn ibn Abd Allah ibn Sina (ou simplesmente Avicenna). Sobre tais questões trataremos noutra ocasião; em tela deixo apenas o trecho que é também a razão desta postagem. Reproduzo-o mas não garanto ceder à tentação de acréscimo aqui ou acolá, como pede toda boa história.

No dia seguinte à segunda lua cheia do mês de Aylul o Emir, com a alma assenhorada pelas sombra de preocupações há dias instaladas, convocou os sete sábios ao Salão dos Nenúfares. Foi grande o temor entre estes. No dia marcado, os sábios entraram no palácio pela porta voltada para Meca, após a terceira prece. Reunidos no salão, ordenaram-se em círculo, e se sentaram em almofadas de seda da Caxemira. As entabulações dos murmurantes sábios formavam uma pasta suave e homogênea de sons preenchendo o cômodo amplo e claro. Os ruídos cessam de imediato ao ouvirem o ruído da porta. O Emir penetra no salão a passos graves e lentos, ocupando o espaço preenchido com o som do aquífero próximo e do arrulhar das pombas no jardim externo.

Tahatuf al-Farach percorre o círculo dos venerandos, sob olhares que furtivamente procuram entrever-lhe as razões da convocação. Três é o número de voltas dadas pelo emir. Quando, ao final da terceira volta, coincidentemente ou não, tem Meca à sua frente, ele pára. Em silêncio, volta-se para o interior do círculo, deslizando sobre os anciãos seu olhar emoldurado pelas olheiras de noites em claro. A água da fonte carrega minutos ou horas - já não é possível precisar - até que Ibn-Sharaf, o Velho, de Basra, pergunta:

- O que desejais de nós, ó Excelso ?

Como medisse os sábios com o rigor métrico da awqiyyah Tahatuf diz:

- O Povo do Livro conta em seus escritos a respeito de uma torre na cidadela de Ba-abel, contruída com as pedras e a soberba do coração do homem, com o intuito de alcançar o Eterno. Aquele Acima de Todo o Nome determinou a seus djins que um espírito de confusão se abatesse, combrindo suas suas línguas e ouvidos e turvando-lhes o entendimento. E não puderam mais se entender. Aqui, no Al-Andalus assim como em toda terra sob o Crescente, foi-nos concedida a graça da língua comum. Lastimo porém todos nós, por não reconhecermos a grandeza dessa Palavra - Ba-abel mora no coração do homem. Tenho-vos, um a um, todos os dias a meu lado, a informar-me vossas percepções sobre o estado de meu filho. De cada um de vós conheço as idéias, as suposições, as incertezas... Não os vejo, porém, terem uns com os outros, ó sábios.

Segundos de silêncio, um pássaro pousa no parapeito da janela próxima. Um voz se eleva além do jardim externo. Prossegue o Emir.

- É por isso os reúno aqui. Para que, de agora até a hora da quinta prece, encontrásseis e partilhásseis uns com os outros vossa sabedoria e vossas impressões sobre o caso de meu amado filho. Assim determina Tahatuf al-Farach.

Dito isso, a passos lentos e sob os olhares dos anciãos, parte o Emir que desaparece após a doce batida da porta do Salão, deixando no recinto o arrulhar das pombas, o som do aquífero e o silêncio dos sábios.

* * *

No fim do texto há uma glosa em grafite sob a segunda fala do Emir provavelmente adicionada pelo Dr. Csorvassy, sem dúvida uma de suas aguçadas observações. Infelizmente, estão em alfabeto magiar e além de nossa capacidade.

Parece que o problema da comunicação intra-hospitalar não é coisa de agora. Tahatuf que o diga...

Imagens da Medicina

2010-06-09T23:41:00.003-03:00

Embora nada glamouroso, ainda assim uma radiografia interessante.

Atelectasia de lobo superior direito. Paciente assintomático no pós-operatório imediato de colecistectomia.

Devem as discussões médicas transcorrer à beira do leito ou na sala de reuniões ?

2010-05-29T20:29:00.000-03:00

A pergunta-título deste post já foi tema de solitárias ruminações e de acalorados debates com os colegas de unidade. Creio poder por eles falar: não temos resposta definida - positividades existem nas duas modalidades de discussão multidisciplinar dos pacientes internados.

Confesso porém ser para mim cansativo caminhar pelo CTI registrando - anti-ergonomicamente, diga-se de passagem - nossos apontamentos de round debruçado sobre o prontuário, contando com o apoio das pequenas mesas móveis. Manter-se de pé não é nem o pior: difícil mesmo é enfrentar as (frequentes) dispersões de atenção às quais todos nós estamos sujeitos. Manter a atenção fixa no ponto de discussão, nessas condições, é quase um exercício de ascese. Costumo brincar dizendo que algumas horas sinto-me como um bandeirante, "penando" para avançar na trilha da discussão, entre matos e galhos que interpõem-se no caminho...É por isso que inclino-me mais à discussões multidisciplinares estilo "conferência", na sala de reuniões com mais conforto e ordem. Em minha "esquemática" pessoal, preciso de certo afastamento do dado bruto, de beira de leito, para trabalhar os "constructos" sobre os pacientes atendidos. Quando afirmo isso não quero admitir ser possível prestar assistência por detrás da mesa de escritório. Mas, como mamífero marinho, que de tempos em tempos alterna de meio para respirar antes de submergir, considero importante e necessário para a ordenação de idéias, o distanciamento periódico daquele bem conhecido torvelinho no salão do CTI.

Por outro lado, é inegável a importância das passagens à beira de leito na correção de falhas, violações de protocolos e detecção de cuidados subótimos. Ainda mais se considerarmos o quanto de silenciosa iatrogenia pode subsistir até ser detectada através de pesquisa sistemática - quem sabe com o auxílio de um check-list? Quantas "veredas" já não foram "endireitadas" desse modo? Quantas PAVM's, ICS's e ITU's não foram evitadas?

Enquanto os colegas formulam suas impressões, deixo um interessante link para vídeo-conferência "Assistência na Enfermaria: estratégias para o sucesso em hospital de ensino", proferida pelo professor Neil Winawer MD, durante o primeiro Congresso Brasileiro de Medicina Hospitalar. No curso da interessante exposição, ele abordará as características das diferentes modalidades de discussão dos casos clínicos, confrontando postos fortes e fragilidades de cada uma delas. Ele não respondeu a pergunta, mas como alguém já falou uma vez, não devemos perder a oportunidade de acompanhar a geração de um raciocínio ou o desenrolar de um argumento, ainda mais quando o assunto é relevante à nossa prática.

Boas meditações.

http://www.unisimers.org.br/videos/?palestra=13

Deu no New York Times...

2010-05-13T21:44:00.002-03:00

Teaching Physicians the Price of Care

Li em algum lugar - poderia ser no The Ultimate Foundation of Economic Science, de Mises ? - que a Economia poderia ser entendida, sob certo aspecto, como a ciência que estuda o esforço ou ação humana empregado sobre elementos do meio externo com a finalidade de assegurar a subsistência. Desse modo compreendido, a temática econômica parece tornar-se aceitável até mesmo para os paladares mais exigentes: não seria então o ato médico - e todo o esforço que ele envolve, desde a deliberação de uma estratégia terapêutica, passando pela administração de um medicamento, até chegar ao seguimento da resposta do paciente - também um ato econômico? Desde que existam diferentes caminhos para o mesmo destino, não haveriam aqueles mais curtos, ou mais pedregosos, ou ainda sinuosos? Não seria possível então, aprioristicamente adequar o dispêndio de recursos e de esforço a fim de buscar um proporcionalidade em acordo com o obstáculo a ser conquistado?

A interessante reportagem acima mostra certo assunto que pari-passu conquista espaço no temário médico. Quem de nós, profissionais de saúde, foi apresentado formalmente a noções concretas sobre o quanto de esforço - e por que não dizer custo? - utilizado na elaboração de cada medicamento, mesmo do mais simples frasco de soro fisiológico que é descartado sem uso inteligente? Ou ainda sobre o hábito da liberal (e mecânica) coleta diária de exames?

Fica aqui, sinalizado neste post, um tema para futuras discussões e aprofundamentos. Deixo-vos agora com a pièce de resistance destas reflexões, a reportagem propriamente dita. Aproveitem.

Sobre o administrês no ambiente hospitalar ou Momento descontração

2010-05-05T23:43:00.001-03:00

A clareza é a cortesia do filósofo: é o que dizia o pensador Ortega y Gasset. Isso talvez porque o ilustre espanhol não conhecia a atual - e, creio, irrevogável - tendência da adoção pelos serviços de saúde, de modelos de gestão provenientes de outras áreas da Economia.

E para "nosotros" do meio hospitalar, acostumados a operar dados e pistas clínicas concretas e palpáveis, a enxurrada vocabular que vem a reboque desta "onda de Gestão" a apontar termos imateriais e constructos mentais pode soar pouco precisa. E como sabemos que o primeiro passo para o entendimento de dado assunto é entender as realidades e objetos tratados por sua terminologia específica, rogo para que nossos gestores, auditores e tutti quanti lembrem-se da máxima de Ortega y Gasset, conduzindo-nos cortezmente pela nova seara.

Mas tudo bem. Até lá, e enquanto cada um de nós, a seu modo, procura estudar a essas novas "nuances" gerenciais - em minha humilde opinião uma necessidade - saí com uma solução inspirada em um guia clássico dos anos 90(1). Só para não fazer feio nas reuniões...

Notas:
(1) No livro "Manual do Cara de Pau ou É fácil falar difícil", de Carlos Queiroz Telles, Ed. Best Seller 1991, um livro humorístico em cima do palavrório de determinadas especialidades e áreas do conhecimento.

Troca de e-mails sobre evolução eletrônica.

2010-04-24T22:14:00.002-03:00

Um debate sobre a evolução eletrônica poderia ser assim:

Rio, junho de 2009.
Prezados,
Envio em anexo um modelo de evolução eletrônica a ser implementada em nossa unidade. Ela será utilizada para uniformizar o padrão das informações e garantir maior clareza nas nossas evoluções médicas.
Cordialmente,
B.

Rio, junho de 2009
Prezado B,
Iniciativas para implementar novo métodos que facilitem o trabalho são sempre bem vindas. Mas antes de entregarmo-nos a um primeiro impulso criado por este pensamento, penso, antes, que devamos olhar criticamente essa proposta, razão pela qual gostaria de dividir com os colegas minhas impressões sobre a questão. O ponto que defendo fundamenta-se no pressuposto de pouco adiantar a mudança do "hardware", sem concomitante alteração do "software" - ou, neste caso, o "humanware". Para ser mais claro: não creio esta iniciativa externa possa interferir isolada e profundamente na disposição interna de cada médico ou profissional a fim de motivá-lo a expressar-se de modo mais claro e completo no prontuário, e que aufira, no final das contas o que se espera. E o esperado, nas palavras do colega, é a "garantia de maior clareza nas evoluções médicas".
Em minha visão, escrever com clareza pressupõe "perda" de tempo com a redação da nota evolutiva - (se bem que para alguns não é necessariamente perda de tempo, dados os vários benefícios vão desde a prevenção de problemas, o entendimento de nós decisórios de cada médico assistente, redução de gastos gerados por informações mal-expostas e até mesmo o valor intrínseco de uma mensagem bem escrita...)
Creio a cultura de nosso serviço não amadureceu o bastante nesse sentido. Quando lá checarmos, perceberemos que folhas pré-estabelecidas não são tão indispensáveis assim... Até lá, caso o grupo se decida pela implementação da evolução eletrônica, ela terá em mim um de seus colaboradores.
Abraços,
J.

Rio, julho de 2009
Prezado J,
Talvez nem todos os profissionais do setor gozem do apuro linguístico de vossa senhoria. E se serve como consolo para todos est'outros, recordo não ser o prontuário campo para darmos azo às nossas aspirações (ou pretensões) literárias... Formulários de campo pré-estabelecidos podem ser úteis como roteiro de coleta e para organização de informações, no recordatório de dados protocolares ou até mesmo contribuindo na compreensão da hieroglífica escrita de alguns colegas. São necessidades identificadas por este seu criado, fundamentadas nas frequentes revisões de prontuários, onde podemos encontrar registros dos mais variados "estilos literários". Isto, obviamente, quando a letra pode ser compreendida...
Dito isto, complemento que a folha proposta será implementada a partir de segunda feira próxima e conto portanto com vossa adesão.
Sem mais,
B.

Rio, agosto de 2009
Prezado B.
Inicialmente peço-vos perdão na demora pela resposta: os afazeres diários e médicos de tal modo me afastaram do teclado do computador - como isso fosse possível - que só neste fim de semana conseguir dedicar atenção à nossa querela.
Pensei muito no que expuseste: concedo os pontos por ti apresentados. O que pretendi no e-mail anterior foi apenas refletir neste ponto: implementar novo instrumento nem sempre significará mudança no modo de trabalho.
De fato, é possível neste novo modelo de evolução eletrônica ganharmos em termos de agilidade na elaboração do registro "escrito". Porém este recurso não substitui - você vai rir, mas eu não ligo - a inteligência artística de quem o usa. Entendo aqui "inteligência artística" em sentido restrito, como o modo de cada profissional traduzir de forma clara e correta a descrição dos dados objetivos, a interpretação pessoal das tendências e os movimentos da decisão clínica que retratam as "idas e vindas" do paciente.
Pedir demais? Talvez...mas o que dizer da frequente incompreensão ou falta de noção narrativa quando revisamos vários de nossos prontuários? Xeque-mate à escrita ilegível de alguns colegas, que estarão ancorados aos limites de um Arial ou um Times New Roman, continuaremos sem garantias de compreensão sobre o que se pensa, o que se planeja, o que se suspeita sobre o quadro clínico...
Uma folha de evolução talvez assegure um padrão mínimo; mas está longe da evolução ideal. Junto a sua implementação, é necessário esforço paralelo esforço para a mudança de corações e mentes, mudança de cultura, enfim.
Deixo-te um abraço do amigo,
J.

* * *

E os colegas, o que pensam a respeito ? O quanto o "ferramental" não nos afasta daquilo que realmente é importante ? Fica aqui a pergunta sobre este tema que muito me fez refletir. E fica também um abraço a todos.

Imagens em Medicina

2010-04-14T23:39:00.004-03:00

Homem de 65a, ativo, paucisintomático referindo dispnéia aos grandes esforços e perda de peso paulatina nos últimos 7 meses. Imagens apontam infiltrado predominante à esquerda, hipotransparências apicais. Note-se ainda a relativa carência de massa magra e adiposa na radiografia. A TC de tórax complementar mostra padrão de árvore em brotamento com áreas de cavitação apical, bilaterais. BAAR (+).

Acreditação Hospitalar: uma introdução

2010-04-10T17:38:00.004-03:00

Uma interessante exposição para a população em geral - e para todos os profissionais de saúde - sobre Acreditação Hospitalar. O apresentador, representante de um órgão acreditador não governamental (existem outros órgãos e instituições, bem como modelos e padrões diversos...), apresenta à audiência a questão de modo simples e bem palatável.

Vale a pena uma "visita" ao vídeo, um primeiro contato com o que possivelmente será uma tendência para os próximos anos.

Bom proveito a todos.

Parte 1: http://www.youtube.com/watch?v=7WQBd1DQUyk
Parte 2: http://www.youtube.com/watch?v=GAr8QpaOzMs
Parte 3: http://www.youtube.com/watch?v=zBvyNSgBmP4

Uma reflexão

2010-04-04T18:26:00.002-03:00

O trecho a seguir permaneceu em destaque por alguns meses na coluna da direita deste blog. Como a "tradição" manda, passo-o para a parte móvel do blog. Ele dará lugar a uma nova citação. Contudo recomendo sua leitura periódica pois condensa de forma elegante - e em único período gramatical - as principais características do comportamento e da cultura de nossa medicina intra-hospitalar.

Não resisti à tentação de implantar algumas notas, que vão entre colchetes, mas que penso não interferirem com o sentido principal das sábias palavras do autor. Por falar nele, trata-se de LL Leape, anestesista e provavelmente um dos precursores estudiosos sobre segurança no ambiente hospitalar.

A combinação de elementos como a complexidade de questões clínicas, a fragmentação profissional - [e por que não dizer, setorial] - e uma ancestral tradição de individualismo [que encontra raízes já na formação universitária], aliados a uma rígida estrutura hierarquizada de autoridades e [muito importante] uma distribuição difusa e mal definida das responsabilidades individuais formam a barreira ideal a impedir hábitos e crenças de propósitos comuns, de trabalho em equipe e de responsabilidades e papéis individuais para a bem sucedida interdependência [de serviços, setores, e segmentos da assistência intra-hospitalar] que uma cultura da segurança exige.

(O que vai entre colchetes é por minha conta. Quanto ao restante, trata-se de livre tradução de Leape LL, Berwick DM. Five years after To Err Is Human: what we have learned ? JAMA 2005, 293(19):2384-2390).

Mais sobre conversa com familiares

2010-02-24T22:13:00.002-03:00

Conversar com familiares dos pacientes internados em UTI é para mim, um dos momentos mais interessantes de nossa prática, quando somos exigidos em algumas aptidões especiais e não-médicas: discurso coerente com o que se percebe à beira do leito, boa expressão verbal, compreensão de conceitos básicos, cortesia e paciência. Contudo, além das habilidades do emissor da informação (o intensivista), alguns pressuposto no receptor da mensagem (o familiar), quando presentes, facilitam a comunicação entre as partes. Afinal de contas, vivenciar a Terapia Intensiva em primeira pessoa - ou com algúem próximo - e conhecer de perto o dia-a-dia da doença grave não é experiência corriqueira...Divido aqui com os colegas interlocutores algumas percepções que percebo necessárias para a comunicação mais "redonda" entre emissor e receptor:

1 - A terapia intensiva não é certeza de desfecho favorável: de fato, ela oferece apenas um certo espectro de possibildades e estas nem sempre são o que esperávamos. Recursos materiais e humanos são apenas alguns determinantes do desfecho de um paciente. Co-morbidades, fragilidade e doença precipitante são elementos importantes a serem considerados. Esse pano de fundo frequentemente parece escapar da lente do acompanhante ou familiar, e cabe a nós, docemente, conduzi-los a essa lembrança.

2 – O CTI é apenas um dos setores por onde passará o paciente. Sobretudo aqueles de reabilitação mais demorada, lembrar que o tratamento integral não termina ao sair da unidade, mas continua nas unidades subsequentes e, em caso de nova piora – fato que não pode ser descartado – há possibilidade de retorno para unidade de maior complexidade.

3 - "Mas o meu cirurgião disse que vou sair do CTI amanhã...". Se por um lado o tratamento de determinada patologia pode em muito avançar com a intervenção cirúrgica, por outro desequilíbrios e complicações provenientes desta mesma intervenção podem sobrevir. É sempre desejável que médicos assistentes trabalhem conjuntamente para apontar perspectivas mais realistas dentro das complexidades da doença grave.

4 – Costumo explicitar junto aos acompanhantes que muitas intervenções e sobretudo de seus efeitos respeitam certo intervalo de tempo para ocorrer. Por exemplo, a intervenção sobre um paciente em insuficiência ventilatória tem efeitos imediatos, posto ser intervenção mecânica. Já uma intervenção farmacológica poderá não ser percebida a curto prazo, mas em horas ou dias, muito diferente dos minutos e horas do caso anterior. Intervenções como a terapia nutricional por sua vez têm "inércia" ainda maior, podendo ser percebida passador dias ou semanas. Enfatizar as diferenças entre as modalidades de intervenção podem auxiliar na compreensão do acompanhante e reduzir em algum grau a ansiedade.

5 – A atividade médica envolve duas "normas" de operação: a coleta de pistas e de informações e a intervenção terapêutica. O desconhecimento de um diagnóstico etiológico não impede o suporte ou tratamento sindrômico do paciente. Esta noção nem sempre é clara para o familiar: lidar com hipóteses de trabalho e diagnósticos provisórios não são exceção na prática diária da Terapia Intensiva. O intensivista deve clarificar que nem todas as pistas que certificam um diagnóstico se apresentam no mesmo momento, bem como o estado de incerteza nem sempre impede a aplicação da terapêutica.

6 - O objetivo da terapia intensiva não é a cura da doença, mas a restituição do equilíbrio fisiológico. Daí o critério de alta da unidade não ser necessariamente a cura da doença. Não é contraditório à natureza da especialidade que certas condições possam ser abordadas em unidades menos complexas. Isto pode constituir ganho para o paciente, no sentido de estar próximo de familiares, em ambiente privativo, etc.

7 – Dada as incertezas da doença grave, muitas vezes é necessária a instituição de provas terapêuticas a fim de suscitar a resposta do paciente. Na terapia intensiva este expediente é extremamente frequente, mas nem sempre o familiar é corretamente advertido. De uma extubação, por exemplo, só podemos caracterizar como bem sucedida após período de observação e vigilância, no qual o paciente confirma sua estabilidade fisiológica com o passar das horas.

8 – Muitas modificações no organismo são consequencias não apenas do estado grave, mas de medidas necessárias à condução do caso - não problemas emergentes de novo. O edema é exemplo clássico e que proporciona ao intensivista frequentes questionamentos por parte dos acompanhantes. É importante ressaltar que muitas alterações perceptíveis à beira do leito são epifenômenos do estado de gravidade. Assim como o edema ou “inchaço”, podemos citar a tosse do paciente intubado ou os movimentos do paciente durante a interrupção dos sedativos. Novamente o profissional intensivista deve conduzir delicadamente o entendimento do familiar para esta realidade.

9 – Pacientes demenciados ou com sequelas neurológicas estão sujeitos a agravamentos do estado cognitivo durante ou após a doença aguda. Isso em parte pode limitar as espectativas em termos de velocidade de desmame de prótese, recuperação cognitiva e transferência negativa da unidade. Além disso, condições desse tipo confrontam mais precocemente que o habitual acompanhantes e equipe assistencial com a necessidade de instalação de vias de acesso traqueal ou gástrico definitivos. O trabalho de conscientização da família deve ser feito de modo cuidadoso e compreensivo, dirimindo as dúvidas e incertezas e sobretudo, permitindo o tempo de “acomodação” necessário a tantos fatos novos confrontados.

O acolhimento desses noções depende, sem dúvidas, do voto de confiança do paciente/acompanhante à equipe da unidade. Porém, a contrapartida do especialista no esclarecimento dos fatos e na frequente recordação destes princípios é mais que bem-vinda: é necessária. Nada melhor que o horário de visitas e a presença do intensivista diarista para o fortalecer este canal tão necessário à adequada comunicação entre toda equipe e a família.

E os caros interlocutores? Quais as vossas impressões? A palavra, ou melhor, as teclas e este espaço são vossos...

Imagens em Terapia Intensiva

2010-01-26T22:16:00.003-02:00

Para não esquecer os clássicos de nossa especialidade...

Gravíssimo sangramento, com efeito de massa e colecção fronto-temporal significativa. Note-se a espessa lâmina de sangue coletado nas porções basais.
Neurointensivistas de plantão, tenham a bondade de comentar...

Palavras-chave: hemorragia subaracnóidea, subarachnoid hemorrhage

Um pensamento de von Mises

2010-01-17T12:40:00.000-02:00

O trecho que se segue foi extraído do livro "Os fundamentos da ciência econômica", de 1962, escrito por Ludwig von Mises, economista liberal autríaco. Neste trabalho o autor faz uma extensa revisão da Ciência Econômica, dedicando-se especialmente aos métodos de trabalho desta ciência - Qual o "peso de realidade" a ser conferido em cada uma das informações ou dados extra-observador? Os dados sensíveis traduzem, na íntegra, a realidade externa? Como estes mesmos dados devem se combinar aos dados teóricos a priori? Como desta combinação construir-se-á o corpo de conhecimento deste campo científico?

Mas qual sua relevância para um blog de Terapia Intensiva?

A nosso ver, estas são reflexões importantes pois tocam de perto questões que na prática são diariamente vividas mas quase nunca enunciadas ou explicitadas - talvez em parte por nossa carência de instrumental teórico e metodológico para fazê-lo. Percebemos e investigamos a fundo, por exemplo, as situações em que a validade de um dado sensível de exame físico é posta em cheque diante de um resultado laboratorial inesperado? Refletimos sobre qual fundamentação teórica nos fez aderir tão firmemente àqueles nossos vícios do dia-a-dia, profundamente arraigados, diga-se de passagem, como o diurético após a albumina? Quais os "mitos" fisiopatológicos que carregamos conosco cada vez que elaboramos nossas impressões clínica e traçamos nossas condutas?

Foi pensando em questões dessa ordem que identifiquei a relevância e a atualidade deste fragmento. que trouxe à discussão fragmento tão interessante. Notável é como podemos aprender a partir de um diálogo transdisciplinar que se extenda além das fronteiras da área Biomédica. Espero que o texto seja para os colegas leitores tão rico quanto foi para mim, contribuindo com vossas meditações pessoais.

Sem mais delongas, vamos ao texto:

What we know is what the nature or structure of our senses and of our mind makes comprehensible to us. We see reality, not as it "is" and may appear to a perfect being, but only as the quality of our mind and of our senses enables us to see it. Radical empiricism and positivism do not want to admit this. As they describe it, reality writes, as experience, its own story upon the white sheets of the human mind. They admit that our senses are imperfect and do not fully and faithfully reflect reality. But they do not examine the power of the mind to produce, out of the material provided by sensation, an undistorted representation of reality. In dealing with the a priori we are dealing with the mental tools that enable us to experience, to learn, to know, and to act. We are dealing with the mind's power, and this implies that we are dealing with the limits o£ its power.

We must never forget that our representation of the reality of the universe is conditioned by the structure of our mind as well as of our senses.

Ludwig von Mises, The Ultimate Foundation of Economic Science: An essay on method (1962). Capturado de http://mises.org/books/ufofes/

Contribuição ao estudo do que seja o tal do "Bom Senso" na Medicina

2010-01-09T01:18:00.001-02:00

"Medicina é fácil: basta ter bom senso". Quem de nós nunca se deparou - falando ou ouvindo - com este clichê da prática médica? Se num primeiro momento somos levados a concordar de pronto com a citação, logo em seguida nos vemos obrigados a responder a fatídica pergunta: mas o que é o "Bom Senso"? Mais que simples dificuldade teórica, trata-se de problema real, infiltrado nas decisões do dia-a-dia: que o diga os incontáveis profissionais expostos à labuta diária e envolvidos na tomada de decisões clínicas, que a experimentam "na carne".

E reúna quem quiser, amigo leitor. Harrison, Cecil, Rippe e tutti quanti: Nem o mais pesado compêndio médico trará em suas páginas sombra de resposta sobre o "dito cujo". Talvez tenhamos que recorrer à opinião dos filósofos para melhor compreender esta misteriosa entidade que é o Bom Senso. Em meio àquilo que já procurei sobre o tópico, encontrei dois fragmentos interessantes ao debate com meus interlocutores.

O primeiro deles é uma conhecida citação de Descartes, extraída do "Discurso do Método". Lá vai (com uma pitada de ironia logo de início):

"O bom senso é a coisa que, no mundo, está mais bem distribuída: de facto, cada um pensa estar tão bem provido dele, que até mesmo aqueles que são os mais difíceis de contentar em todas as outras coisas não têm de forma nenhuma o costume de desejarem mais do que o que têm. Descartes, Discurso do Método, I Parte, ed. cit., p. 11. O Discurso do Método. Lisboa: Editora Replicação, 1993.

(É mais ou menos como aquela citação segundo a qual os homens não se incomodam em não serem considerados belos, mas certamente o farão caso sejam taxados de burros...)

E continua:

"E nisto, não é verossímil que todos se enganem; mas antes, isso testemunha que o poder de bem julgar, e de distinguir o verdadeiro do falso que é aquilo a que se chama o bom senso ou a razão, é NATURALMENTE IGUAL [grifo meu] em todos os homens; da mesma forma que a diversidade das nossas opiniões não provém do facto de uns serem mais razoáveis do que outros, mas unicamente do facto de nós conduzirmos os nossos pensamentos por vias diversas, e de não considerarmos as mesmas coisas."Idem

Mestre Cartésio ensina que todos crêem ter, e em grau suficiente, este certo "mecanismo" de formular juízos e raciocínios apropriados... O que explicaria, então o mesmo assunto ou objeto suscitarem opiniões muitas vezes tão distintas? Simples: cada indivíduo considera ou seleciona - com boa dose de subjetividade - determinados elementos, e não outros. Em outras palavras, seria como se todos tivéssemos o mesmo navegador para Internet, mas que procurássemos cada um o site de sua preferência ou inclinação. Mas seria possível identificar, nos diferentes cenários ou situações clínicas por exemplo, sites, ops!, pistas que devam ser prioritariamente recomendadas, aspectos que devam ser percebidos? O filósofo, infelizmente, não nos informa mas talvez se fosse intensivista, diante da premência de uma insuficiência ventilatória ou na presença de sinais de alerta para declínio fisiológico, nosso autor não teria muita dificuldade em assumir de pronto um referencial externo imune às subjetividades e idealismos. [1]

Já de longe vislumbramos a dificuldade da questão. Como não queremos penetrar nas veredas filosóficas, mas ater-nos à reflexões sobre nossa prática, pergunto-me: seria possível, pelo menos, idéia ou noção, preliminar que seja, para servir de alento às nossas dúvidas? Algo que nos oriente o que considerar se quisermos usar do Bom Senso? Que permita-nos identificar as providências necessárias para uma decisão sensata ?

A resposta para essas perguntas pareceu-me alcançar o filósofo francês Henri Bergson, em seu ensaio sobre o Riso [2]. Vejam porque eu digo isso:

"O bom senso é o esforço do espírito que se adapta e se readapta sem cessar, MUDANDO A IDÉIA QUANDO MUDA DE OBJETO [grifo meu]. É uma mobilidade da inteligência que se regula exatamente em cima da mobilidade das coisas. É a continuidade de nossa atenção à vida"...

[As idéias absurdas são] "uma inversão toda especial do senso comum. Consiste em pretender modelar as coisas sobre uma idéia que se tem, e não as idéias a partir das coisas. Consiste em ver antes, diante de si, aquilo que se pensa, em vez de pensar aquilo que se vê. [...] Um espírito que se obstina em uma idéia fixa acabará por dobrar as coisas à sua idéia, em lugar de regular seu pensamento pelas coisas"[3]

Ainda que Bergson não nos informe quais pistas devam ser procuradas ou valorizadas, ele nos dá uma noção fundamental: a condição para o exercício do Bom Senso nas decisões é a pré-disposição intelectual do indivíduo em respeitar a prioridade dos fatos externos antes de forçosamente enquadrá-los em nossas categorias mentais.

Antes de seguir, prezado interlocutor e profissional da saúde, pare e procure saborear a Verdade dessas palavras. E aí? Lembrou-se de quantas vezes vcê já não tentou enquadrar seu paciente em uma diretriz, "rota" ou categoria diagnóstica, e o "danado" teima em não e enquadrar! Creio que situações como essa são mais comuns do que imaginamos. E se de alguma coisa vale um testemunho, deixo aqui o meu: demorei alguns anos em resignar-me com a - não rara - impossibilidade de enquadrar o paciente entre o capítulo 53 e o 54 do Rippe, porque o sujeito "insiste" em apresentar sinais de dois tipos diferentes de doença...

Animais racionais que somos, é compreensível darmos azo em algumas situações para certas "hipertrofias" da Razão. Ela é a faculdade intelectual classificadora por excelência e sede daquele potencial de raciocínio descrito por Descartes, que a todos o distribui e que Bergson, prudentemente, adverte da necessidade constante de refinamento, trabalho e modulação no sentido de respeitar o dado extra-observador.

É isso, prezado leitor. Saí destas meditações com a noção de que o Bom Senso, mais que regra de ordenamento da inteligência, diz respeito a uma certa disposição do espírito em reconhecer a prioridade do objeto em relação ao observador. O médico erra antepondo ao paciente a diretriz, a norma técnica, esta por sua vez elaborada não para o indivíduo, mas à doença. Que neste ano novo possamos meditar nessas questões, concordando ou discordando, mas sempre com a necessária abertura de nossa mente aos dados externos, que é também uma atitude de humildade intelectual.

Feliz 2010 para todos!

Notas:

[1] A discussão daí desdobrada é muito interessante. Se estendêssemos a discussão para o campo filosófico, seríamos arrastados para a eterna luta entre idealistas e realistas acerca da existência ou validade de um referencial extra-observador. Nossa ambição - e capacidade, limitada, diga-se de passagem - é tomar as coisas mais imediatamente relacionadas à prática médica. Em minha opinião de médico e enxerido nas ante-salas da Filosofia, tenho em meu fraco pensar que determinadas percepções clínicas realmente se correlacionam, insofismavelmente, com fatos extra-observador. Quem já presenciou um paciente agônico em vias de intubação oro-traqueal que contradiga a factualidade da questão...

[2] Henri Bergson, O Riso: Ensaio sobre a Significação da Comicidade.

[3] Henri Bergson, cit. por Consentino M. O humor nos tempos da cólera, p.48. In: Dicta & Contradicta vol.4, Dezembro de 2009.

Imagens em medicina

2009-12-19T10:48:00.006-02:00

A - Distensão gástrica
Seta vermelha - Gás porto mesentérico. Notar nível hidroaéreo em veia porta.
Elipse branca - Gás em vasculatura venosa hepática.

Gás porto-mesentérico. Trata-se de quadro raro, de patogênese não esclarecida. São referidas como principais causas isquemia, distensão abdominal, sepse, pneumatose intestinal. Descreve-se acometimento preferencial de lobo hepático esquerdo, diferenciando-se da aerobilia (pneumobilia) pela extensão do gás até as proximidades da cápsula hepática (< 2cm da cápsula): na aerobilia o gás não alcança tais regiões. Nas situações em que o acúmulo de gás porto-mesentérico ocorre em associação com distensões importantes de alça intestinal, supõe-se que a fisiopatologia do quadro deva-se à micro-dissecção de gás por diferença de pressão intra-luminal e subsequente migração através do sistema porto-mesentérico.

Quadro em questão: trata-se de paciente que após drenagem de abscesso intra-abdominal evoluiu com importante distensão gástrica, aumento progressivo de drenagem pelo CNG seguido de broncoaspiração e choque séptico (interpretado como pulmonar). Imagem do abdome não localizou coleções intraperitoniais, compressão de alça por artéria mesentérica superior ou outras alterações além do gás porto-mesentérico e de possíveis focos de pneumatose intestinal. Foi tratado clinicamente apenas, com suporte invasivo e recebeu alta da UTI após 10 dias. O único dado de imagem associado à presença de gás em sistema porto-mesentérico foi a importante distensão gástrica, que não soubemos ser causa ou consequência da "translocação" gasosa.

Referência: Sebastiá et al. Radiographics 2000;20:1213-1224.
Keyword: portovenous gas, pneumatobilia, aerobilia, gas in portal system.

Sobre a escolha da especialidade

2009-12-13T17:00:00.001-02:00

- Olá, amigo. Tens algum tempo para discutir uma questão que me aflige há algum tempo?

- Certamente. O que houve?

- Em algumas semanas terão início os processos seletivos para residência médica. Quando este tempo chegar, será necessário optar por uma especialidade. Estou confuso, posto não ter clara noção do caminho a seguir.

- E nas tuas meditações, até onde chegaste?

- Avancei muito pouco, pois além das dificuldades na escolha da especialidade, sofro só de pensar nas questões relativas às oportunidades de emprego, ao retorno financeiro, etc. Estes obstáculos interferem numa visão mais serena da situação.

- Estas últimas não são preocupações tolas, mas relevantes. Entretanto, para tornar a investigação mais eficiente, creio ser mais útil tratar em separado cada um desses aspectos. Proponho nesse momento abstrair a questão financeira e investigar mais especificamente as especialidades cogitadas.

- Estou de acordo.

- Há alguma especialidade que o interesse em particular?

- Poderia apontar pontos atrativos em várias. Por exemplo: a cardiologia atrai-me pela fascinante fisiologia e possibilidade de avaliação de seus elementos através de exames complementares; a pneumologia, pela grande variedade de alterações pulmonares decorrentes de alterações sistêmicas, tanto primárias quanto secundárias. Gosto também de estudar as colagenoses e doenças inflamatórias, devido ao amplo acometimento multissistêmico dos casos mais graves...

- Entendo. Penso porém que o gosto por certo assunto não seja elemento principal na escolha de uma especialidade.

- Como é isto?

- O "gosto" se desenvolve, se modifica, se "cansa" - e por esse caráter mutável não pode ser - ou pelo menos não deve ser - o único conselheiro. É necessário identificar outro vetor menos sujeito a tais flutuações...

- Mas qual seria?

- Para mim, esse vetor ou critério de escolha é também resposta para a seguinte pergunta: “quais os tipos ou naturezas de informação você é capaz de trabalhar sem que a atividade continuada e repetida não constitua ofensa ou esforço?".

- Não entendi o que queres dizer..."ofensa", "esforço"...

- Acompanhe-me no longo argumento que tenho a apresentar. Comecemos observando nossos pares. Veja Carlos: note seu cuidado na coleta de uma história clínica, sua paciência em permitir que o paciente se expresse inteiramente e depois a meticulosidade e detalhamento de seus registros escritos. Para este seu colega, não há a menor dificuldade em trabalhar com informações deste tipo, geradas do contato próximo com o paciente, tanto objetivas quanto subjetivas. Imagine agora uma inesperada transferência de setor, que instale nosso colega no departamento de Anatomia Patológica, longe do contato pessoal e da natureza de informações com a qual ele melhor opera...Como você acha que ele toleraria, sem o contato direto com a pessoa do paciente?

- Pessimamente, se bem o conheço. Seria como tirá-lo de seu ambiente natural.

- Agora observemos José. Note a objetividade com que ele lida com as informações clínicas e, mais do que isso, sua iniciativa em modificá-los. Note também como parece haver pouca intolerância deste colega a trabalhos físicos prolongados - como observamos a facilidade com que permanece longas horas no centro cirúrgico acompanhando os cirurgiões já formados. Observe a iniciativa e o ímpeto de agir...Imagine agora que, por como por decreto, ele se tornasse o responsável por um ambulatório de Psiquiatria. Imagine o esforço dispensado para lidar com as sutilezas que constituem a clínica deste tipo de paciente.

- Entendo onde queres chegar...Realmente parece haver traço de verdade no que dizes, pois considerando que cada pessoa é diferente, é razoável supor que suas aptidões também o sejam... Mas não haveria aí certa injustiça, na medida que, segundo esta hipótese, você lhe nega a possibilidade de êxito nessa especialidade?

- Observe que não nego possibilidade de êxito, pois a habilidade pode em grande parte ser desenvolvida com treinamento - e que o êxito, sabemos, não depende somente de capacidade técnica, mas de outros elementos muito diversos... O que insisto em pontuar é que certos tipos de informação não são ofensivos - ou pelo menos o são em menor monta - para tal ou qual perfil cognitivo, em detrimento a outros. Quando da escolha de uma área de atuação, não se trata de "acertar na mosca" de qual perfil melhor se encaixa na atividade. Esse encaixe perfeito, creio eu, só é possível com um nível de auto-conhecimento que poucos temos. Mas como se trata de um processo de seleção, nosso encargo fica menor se soubermos de início quais especialidades ou competências não nos são "co-naturais".

- Entendo o que queres dizer. Porém, como fazer para, entre tantas especialidades médicas, organizar os tipos de informações, os recortes de realidade com os quais cada uma lida...

- Tenho refletido sobre isso, e vou apresentar o que atualmente entendo sobre a questão. Admitamos ser possível dispor lado a lado todas as especialidades médicas formalmente constituídas, e que tenhamos a incumbência de ordená-las, coisa que poderia ser feita de diferentes modos: especialidades que tratam do órgão X ficam aqui, aquelas que lidam com o órgão Y acolá, etc. Mas podemos também procurar outros modos de ordená-las. Proponho este: se o homem tem uma parte corpórea e outra afetiva e intelectual poderíamos dispor as especialidades entre tais extremos - inicialmente colocaríamos aquelas especialidades que lidam somente ou principalmente com a parte corpórea, depois as que lidam com ambas e posteriormente com aquelas que lidam com a parte afetivo-intelectual. Teríamos assim uma escala, partindo do mais corpóreo ao mais sutil, cobrindo todas as especialidades médicas.
Consideremos inicialmente a especialidade da Anatomia Patológica. Neste área do conhecimento médico, o objeto específico de trabalho é pura matéria, ainda que modificada pela doença, peça ex vivo ou até mesmo o cadáver. Os tipos de informações considerados são todos dados objetivos ou objetiváveis, pistas derivadas do corpo observado, medido e pesado, condicionadas por preparações e processamentos específicos da área.
Avançando pouco mais, encontramos as especialidades cirúrgicas. Em que pese toda as complexidades da área, o que diferencia o cirurgião do clínico é a habilidade adquirida de manipular diretamente tecidos, órgão e estruturas do corpo - no paciente.
Caminhemos um pouco mais e nos deparamos com a Terapia Intensiva. Nesta área, onde temos o paciente grave, as informações mais relevantes na tomada de decisão são aquelas que refletem a adequação do funcionamento do organismo: os "indicadores" são todos funcionais ou - na linguagem de gestão, indicadores de processo: perfusão, troca gasosa, "funcionamento" cerebral... Os dados psicológicos ou sutis, na situação de disfunção orgânica grave, têm relevância secundária. Mais um pouco, nos deparamos com as especialidades clínico-ambulatoriais. Comum a todas temos o contato periódico, não diário como na Terapia Intensiva, com o paciente. No encontro clínico, o médico depara-se com notas extraídas do exame físico, queixas, sintomas, sentimentos do paciente, que são tão relevantes quanto os dados mais objetivos. Nos casos do médico de família, ainda acrescentar a relevância dos dados do entorno social e econômico do paciente.
Adiante em nossa escala, observamos a Psiquiatria: neste caso, a matéria de trabalho do profissional não tem peso, não tem forma - e ainda que sujeita a modificações de causa orgânica - o contato desta realidade com o profissional é através de dados não brutos, como o são frequência cardíaca, troca gasosa, etc.
Em outros termos, é como se cada tipo de especialidade, com seu objeto específico de estudo, nos apresentasse - como tu mesmo o disseste antes - um recorte da realidade, cada um dos quais melhor retratando informações melhor "lidas" por aptidões ou habilidades específicas. Por exemplo, um anátomo-patologista não lidará, na especificidade de seu trabalho, com os aspectos da psiquê do paciente; tampouco dele será exigido o senso de urgência e prioridade nas intervenções da Emergência ou da Terapia Intensiva.

- Até aqui tudo bem, mas sua hipótese não parece atender, por exemplo, os profissionais que realizam métodos complementares. Além disso, como distinguir os diferentes tipos de clínicos, por exemplo, os dermatologistas e os cardiologistas?

- Fizeste duas perguntas, e responderei uma por vez. Dermatologistas e cardiologistas clínicos, ainda que tratem de sistemas bastante diferentes, de certo modo lidarão com informações situadas no mesmo "intervalo cognitivo": ambos terão atividade de consultório, que consiste no contato periódico com pacientes em estado minimamente compensado, lidando com informações subjetivas (queixas, sentimentos) e objetivas (exame clínico e dados laboratoriais). Os efeitos de suas decisões clínicas têm a inércia própria das intervenções em regime ambulatorial, tomando mais tempo para as respostas esperadas ocorrerem - isto se o paciente ajudar...
Em relação à segunda pergunta, devemos considerar que cada especialidade permite uma certa mobilidade de atuação dentro da temática tratada. Por exemplo, tanto dermatologia quanto cardiologia permitem a sub-especialização em setores diferentes para aqueles indivíduos com aptidão ou inclinação. O cardiologista pode aprofundar-se no ramo da hemodinâmica, dando um cunho mais intervencionista e aproximando-o bastante de um cirurgião... Ou se preferir poderá ainda habilitar-se para métodos complementares de imagem onde passará a trabalhar preferencialmente com dados e informações extraídos do paciente, em recortes ainda mais específicos. Um pneumologista, por exemplo pode, à semelhança do cardiologista dedicado à ecocardiografia, dedicar-se à prova de função pulmonar ou dirigir-se para a broncofibroscopia.

- Compreendi o que queres dizer. Talvez não importe tanto o nome da especialidade, mas como você a executa...se a more cirurgico, a more clínico...

- Sim. Isso sem contar por exemplo, com o que me aparenta fenômeno recente: uma vez que muitos hospitais vêm assemelhando-se, do ponto de vista administrativo, à empresas, surge naturalmente espaço para os colegas que identificaram a tendência gerencial executá-la na prática...

- Parece que sim. Se as coisas são, de fato, como tu as interpreta, não sei, mas sem dúvida trata-se de um argumento interessante. Não sei se conseguirei fazer uma descrição tão precisa de meu perfil cognitivo, mas de qualquer modo posso identificar os tipos de informações que não me ofendem. Vejo por exemplo que o contato de consultório exige de mim uma habilidade e paciência que não tenho... Vou retomar minhas especulações sobre a escolha da especialidade considerando agora a perspectiva que me ofereceste.

- Agradecido estou eu em poder contar com tão atento interlocutor. Só pelo fato de teres permitido expor minhas opiniões já posso melhor enxergá-las e identificar a fraqueza de alguns argumentos. Nas tuas reflexões, se encontrares incongruências nisto que discutimos, não deixe de questionar e criticar, pois só assim é possível exercitar as idéias...Nos veremos em breve novamente; espero que até lá tenhas resolvido a questão das tuas escolhas profissionais.

Entrevista com José Afonso Monteiro

2009-12-01T23:27:00.007-02:00

Apresento aos colegas leitores uma conversa com o Dr. José Afonso Monteiro, coordenador médico de Unidade Intermediária de um hospital privado no Rio de Janeiro. Além das qualidades como pessoa e profissional, com aptidão especial na gestão de pessoas - e que honra-me poder chamar de amigo - o Dr. José Afonso é um dos médicos que intuitivamente mais parece aproximar do ideal de geriatra dentro do ambiente hospitalar. Suas noções e entendimentos sobre unidades intermediárias são muito interessantes e proveitosas para nós intensivistas que muitas vezes não consideramos propriamente a fase de reabilitação da doença crítica.
Espero que os leitores aproveitem e aprendam, assim como aprendi, com esta pessoa diferenciada.

1 - Fale sobre sua formação e sobre como chegou até aqui

R: Comecei minha vida profissional em 1984, aos 14 anos, como menor-auxiliar de serviços gerais (“office boy”) no Banco do Brasil (BB). Lá trabalhei sempre na Carteira de Comércio Exterior e permaneci até 1992 quando pedi demissão. Percebo o quanto me foi útil aquele aprendizado em resolver problemas e lidar com pessoas. Em 1986 ingressei na Faculdade de Direito da UFRJ acreditando ser opção profissional adequada para “seguir carreira no BB”. Logo percebi escolha equivocada e em 1988 iniciei Faculdade de Medicina na FTESM (Souza Marques) e me graduei em 1993. Residência Médica em Clínica Médica no Hospital Geral da Santa Casa da Misericórdia do RJ até 1996. Trabalhei por 5 anos como plantonista de terapia intensiva e coordenador de clínica médica em um hospital em Duque de Caxias, já extinto e em 2000 iniciei minha “vida profissional privada” no Rio de Janeiro no Hospital São Lucas onde trabalhei na Emergência como chefe de equipe e como rotina clínico na unidade de internação. Em 1996 ingressei como médico plantonista da emergência no PAM da Penha pela Secretaria Municipal de Saúde do Rio de Janeiro até 2000 quando fui transferido para o Hospital Cardoso Fontes (HCF). Lá exerci cargos de gestão como assessor de direção e sub-gerente de medicina interna e comecei a perceber o quão difícil é gerenciar pessoas sem objetivos em comum definidos. Terminei “meu tempo” no HCF como rotina clínico da UI cirúrgica, quando tive o prazer de me aproximar mais de alguns colegas de trabalho, dentre os quais a “amiga de batalhas” Alessandra Longo, incansável na busca de melhorias para funcionamento do CTI daquele hospital. Me desliguei do serviço público em 2005. Através da Dra. Alessandra Longo cheguei ao Hospital Quinta D’Or em 2004 como plantonista do CTI. Depois exerci as funções de plantonista da USI/Unidade de Internação, supervisor médico na Emergência, rotina da USI e finalmente, Coordenador das USI.

2 - Você é geriatra e clínico "de consultório". Essas experiências participam de algum modo de sua vivência no ambiente hospitalar?

R: Sou Clínico Geral de formação mas costumo dizer “estou”geriatra tendo em vista o perfil de pacientes que cuidamos em qualquer hospital geral de alta complexidade e em nossos consultórios. Hoje me dedico prioritariamente ao estudo da Geriatria e Gerontologia para compreender com mais clareza as diversas peculiaridades da abordagem médica do paciente idoso, que frequentemente se “choca” com a base do conhecimento médico com o qual nos formamos, exigindo capacidade de reflexão e não infrequentemente, “quebra” nas nossas práticas médicas, muitas delas baseadas em evidência científica oriunda de estudos com adultos não-idosos. Sendo assim, no ambiente hospitalar, raciocinar diante de um paciente com múltiplas comorbidades, com sinais e sintomas provocados por várias e não apenas uma doença, com apresentações clínicas pouco habituais devido ao declínio funcional de múltiplos orgãos e sistemas consiste a regra e não a excessão. Carecemos de formação geriátrica na nossa graduação. Poucas são, ainda, as escolas de medicina que têm a geriatria e gerontologia na sua base curricular.

3 - O advento das unidades intermediárias é relativamente recente em nosso meio - há coisa de dez anos atrás ainda era um conceito praticamente inexistente na prática. Qual sua visão sobre as unidades intermediárias, qual seu papel no fluxo assistencial dos pacientes internados?

R: Possui papel estratégico permitindo saída mais precoce daquele paciente recentemente crítico internado no CTI e que se encontra agora em curva de melhora objetiva, não mais necessitando de vigilância médica continuada. Quando acrescento o paciente idoso neste julgamento, identifico ele como o principal paciente elegível para saída segura do CTI para a USI, o mais precocemente possível, após estabilização clínica da enfermidade que motivou admissão no CTI e levando-se em conta as inúmeras possibilidades de surgimento de novas enfermidades decorrentes da imobilização prolongada e confinamento, mesmo que por curto período, em ambiente estranho ao seu natural. Ou seja, permanecer no CTI o tempo mínimo necessário para nos certificarmos do controle do quadro ameaçador ao equilíbrio de seu organismo, mais vulnerável com o passar dos anos, em contra-balanço aos riscos decorrentes da imobilidade/confinamento (i.e. eventos adversos a medicamentos, delirium, úlceras de pressão, disfunção músculo-esquelética,...).

4 - As unidades intermediárias, como o proprio nome diz, intermediam unidades de alta complexidade e unidades de internação. Como você vê o aspecto da comunicação entre equipe multidisciplinar?

R: Um grande desafio. Comunicação eficiente levando a tomada de decisões no plano terapêutico do paciente, extraindo de cada profissional da equipe interdisciplinar o melhor de suas competências não é tarefa simples. Registrar todas as decisões de forma compreensível no prontuário médico, permitindo visualizar com clareza a linha de cuidados ao paciente, marcando os pontos principais do processo assistência e notadamente na parte deste processo chamada reabilitação/desinvasão é o nosso desafio. Lembrar do papel do médico como líder e responsável pelo plano terapêutico a ser executado pela equipe interdisciplinar, baseado nas melhores evidências científicas disponíveis em cada área de saber dessa equipe de profissionais. Além da comunicação entre a equipe interdisciplinar do setor, igualmente estratégico é o fluxo destas informações da unidade de origem e para a unidade de destino nas inúmeras possíveis transferências internas destes pacientes ao longo da internação.

5 - Diga para os nossos leitores para onde você acredita que as "unidades intermediárias" caminharão dentro do ambiente hospitalar nos próximos anos?

R: Assim como os CTIs as unidades intermediárias se especializarão em núcleos com ênfase no paciente geriátrico, tornando-se unidades de concentração de tipos específicos de pacientes: neurológicos, cardiológicos, geriátricos, etc. Serão ambientes preferencialmente próximos aos CTIs de origem e obrigatoriamente com equipe interdisciplinar mais especializada em aspectos de reabilitação funcional.

6 - Para onde deve se dirigir a atenção de um médico membro da equipe multidisciplinar de uma unidade intermediária? Quais aspectos da avaliação nesse setor são indispensáveis à prática?

R:Para o planejamento da reabilitação funcional do paciente com vistas ao plano terapêutico até a desospitalização. Para planejar o “futuro” do plano terapêutico prescindimos muito do conhecimento do passado e do presente daquele paciente, daí a grande importância das informações a serem disponibilizadas pela equipes interdisiciplinares entre os setores. Precisam estar registradas no prontuário, talvez numa folha específica contendo os marcadores do plano terapêutico. Quanto aos aspectos indispensáveis na avaliação são eles: evolução clínica da doença que motivou internação e suas consequências nos sistemas neurológico, respiratório, cardiovascular, digestivo, renal e músculo-esquelético. Principais marcadores de transição são: via aérea artificial, vias de nutrição, imobilidade, polifarmácia, conciliação medicamentosa e prevenção de agravos da internação (gerenciamento de risco). Soma-se aos marcadores clínicos, o papel relevante do suporte social destes pacientes, ao qual o planejamento de desospitalização fica atrelado e com possível interferência no tempo de permanência do paciente no ambiente hospitalar e maior exposição aos riscos da internação.

7 - Em que você acha que a vivência de unidades intermediarias pode contribuir à formação do intensivista, e em que a formação de terapia intensiva pode contribuir à prática das unidades intermediárias?

R:A maior contribuição, ao meu ver, é no olhar para o paciente sob seus cuidados de forma mais individualizada, onde protocolos específicos para determinadas doenças tenham que ser cuidadosamente avaliados para doentes específicos, notadamente os idosos com suas múltiplas comorbidades e no impacto que esses cuidados podem gerar neste indivíduo mais susceptível a diversas complicações. Exemplo: será que um paciente idoso e com demência que interna no CTI por pneumonia e evolui com agitação e hipertensão arterial sem repercussão clínica deve ter sua artéria puncionada para controle da PAM durante infusão de nitroprussiato de sódio? Precisa de rápida associação de anti-hipertensivos que o colocarão em risco quando ficar sentado ou de pé?Será que o melhor tratamento não seria a sua saída do CTI, para ambiente menos confinado onde pudesse ser mais mobilizado e com maior tempo na companhia de seu familiar? É indispensável para o médico da unidade semi-intensiva a experiência de trabalho em CTI, sendo este setor a principal fonte de profissionais para as USI.

8 - Qual pergunta voc"e gostaria de responder que não foi feita pelo Apontamentos em Terapia Intensiva?

R: Acho que já falei demais.

9 - Deixe uma mensagem para os nossos leitores.

R: Mais do que nunca nós, médicos, estamos diante de grande desafio. Como cuidar de nossos pacientes em tempos de tanta informação, de tanto progresso tecnológico na Medicina permitindo previnir, diagnosticar e tratar doenças como nunca antes imaginado? Como usar todos os recursos de forma eficiente, evitando o desperdício, minimizando os custos e permitindo que um número maior de pacientes sejam beneficiados com todo o conhecimento acumulado até o momento? Está conosco a responsabilidade de interferirmos positivamente na grande agenda de decisões que é a assistência a saúde, nos seus diversos ambientes, tendo o paciente como nosso foco maior, pela vida do qual fizemos nosso juramento profissional e do qual nunca podemos nos distanciar.

Breve reflexão.

2009-11-15T22:58:00.010-02:00

A propósito de um fato recentemente ocorrido, envolvendo relacionamentos inter-pessoais/inter-profissionais em setor fechado - no meu caso, uma UTI - deixo quatro breves pensamentos. Dentre meus leitores aqueles que, de um modo ou de outro, têm alguma incumbência ou cargo "gerencial" e que lide, ainda que informalmente, com gestão de pessoas, saberão mais ou menos do que estou falando...

* * *

Em um setor fechado, com um propósito definido, nem sempre teremos um grupo de velhos amigos; busquemos, porém, antes de tudo, a Eficiência.

* * *

O que eu entendo pode não ser exatamente o que foi dito; o que foi dito, pode não ser o que foi pensado por meu interlocutor; e o que foi pensado pode não coresponder ao que aconteceu. Nada, absolutamente nada, substitui a descrição impessoal e a pesquisa das fontes de um evento que gerou uma notificação.

* * *

No mundo dos processos interdisciplinares, três doenças "corrompem" as comunicação entre as interfaces: os "gerundismos", as "participioses" e as "ocultites".
a) Exemplos de gerundismos e seus respectivos antídotos: "estamos colhendo exames", "estaremos fazendo a tomografia", "o material para o procedimento está vindo". Quais exames? quem coletou? quando será feita a tomografia? Em que ponto está o material para o procedimento?
b) Exemplos de Ocultites e seus antídotos: "Cancelaram a tomografia...", "O dreno saiu", "Interromperam a dieta no plantão noturno..." Quem cancelou a tomografia? Quem "saiu" junto com o dreno? O que motivou a interrupção da dieta?
c) Exemplos de Participioses e seus antídotos: "temos tido dificuldades para executar as tarefas...", "Foi tentado um contato telefônico com o médico assistente..."Em qual etapa o processo estagnou? Quais os bloqueios ao fluxo adequado? Quem tentou o contato? (Este último é um caso grave, pois além de participiose, também há co-ocultite...)

* * *

Vamos melhorar nossa comunicação: perguntas objetivas, sentenças simples e diretas, e comunicação clara e registrada em prontuário.

Haroldo Falcão

Imagens em Terapia Intensiva

2009-11-08T17:31:00.000-02:00

Homem de 46a, iniciou há 48h quadro de sensação de peso e edema em membro superior direito, associado a edema e hiperemia difusa em face. Foi submetido a doppler venoso de MMSS e de região cervical que não mostrou fluxo sanguíneo venoso. A tomografia compuradorizada de tórax e região cervical mostrou aumento do calibre de veias subclávias e jugulares à direita. Foi estabelecido o diagnóstico de trombose de veias sublávias e jugulares. Note na figura o aumento de calibre assinalado pelas setas, e sua extensão. O lado acometido mostra ainda redução da densidade, provavelmente pela hipoperfusão do contraste administrado no sistema venoso trombosado.

Keyword: subclavian thrombosis, internal jugular vein, thrombosis

Roteiro para exame do paciente crítico: o paciente em pós-operatório

2009-11-02T19:37:00.001-02:00

- A propósito deste paciente recém admitido na unidade, gostaria que me explicasse passo a passo seu método pessoal de avaliação clínica de pós-operatório...

- Já conversamos sobre isso em ocasiões anteriores ao tratarmos das diferentes pistas para a investigação. Mencionamos então os registros na folha de balanço, os achados do exame físico, dados laboratoriais, os registros de prontuário e relatórios de pré- e peri-operatório...

- Agora me lembro. Observando atentamente porém, parece-me que estes dados lado a lado dispostos não conseguem por virtude própria compôr uma noção unitária sobre o estado do paciente. É como se fosse necessária a presença de um organizador ou maestro a concatená-los do modo mais adequado possível ao que se ocorre com o paciente.

- Vou procurar dizer-te detalhadamente como percebo em mim tal "processo". Antes, porém, advirto-te do seguinte: trata-se de mera "solução pessoal", mais uma entre tantas e diferentes possibilidades oferecidas - conscientemente ou não - como modo de aproximação ao problema. Saliento ainda nada disso ser testado por método científico: pertence assim muito mais à órbita da práxis do que a das verdades científicas...

- Guardo atentamente vossas advertências e restrições, mas ainda assim gostaria de ouvir vossa descrição.

- Pois bem. A primeira noção que procuro construir enquanto recolho os dados clínicos é a de um certo diagnóstico da situação fisiológica do paciente. Julgo atingir tal ponto no momento em que consigo declarar dois juízos: o primeiro é resposta à pergunta "o paciente preenche critérios para afirmarmos Síndrome de Resposta Inflamatória Sistêmica?". O segundo responde às questões "há alguma disfunção orgânica vigente? Quais?". Ambas linhas de investigação importam-me como indicadores de "impacto" do procedimento recebido, permitindo re-ajustar nossas condutas, expectativas e procedimentos de vigilância em termos de complicações pós-operatórias, resposta à reposição volêmica e emergência de disfunções.

- A identificação de disfunções e de SIRS não seriam categorias muito amplas, já que critérios de SIRS têm alta sensibildade e baixa especificidade? Quanto pacientes não preencheriam tais critérios sem ter, de fato, a síndrome?

- Entendo o que dizes. Mas, como a finalidade inicial é estabelecer um diagnóstico situacional do paciente, bem como estratificar um certo "potencial" para disfunções, essas características operacionais do instrumento, i.e., especificidade e sensibilidade, bem se prestam ao papel. Significaria ainda dizermos que na ausência de SIRS, tendo a pressupor um grau maior de estabilidade clínica.

- Ao tratar da presença ou não de SIRS, escolheste procurar por critérios clínicos, mas bem poderias utilizar dosagens de lactato, interleucinas ou pró-calcitonina, por exemplo...Isso não ajudaria a melhorar sua impressão do paciente?

- Concordo em parte. Não os dados de exame clínico que se "equivocam", mas o examinador quando interpreta além das premissas. Trabalho pressupondo que dados laboratoriais sem um quadro clínico concomitante, salvo algumas condições, não têm "peso informativo" para desmentir uma impressão clínica favorável. Adequo-me mais à noção de que os sinais físicos - ainda que restritos para esgotar a "verdade" a respeito do estado de um paciente - fornecem dados reais. Cuidado deve ter o examinador ao extrapolá-los. Por exemplo, uma taquicardia no pós-operatório é sempre taquicardia...independente de causa grave ou banal: sua presença já nos alerta para um desvio - esperado ou não - do "repouso fisiológico". Afirmar 'SIRS' só com esta informação é descuido, porém acreditar no que se mede e adotar postura vigilante e buscar ativamente por novos sinais é prudência.

- É razoável o que afirmas. Mas há de convir a esta discussão sobre a objetividade dos dados coletados têm como base um conjunto de crenças e noções de quem a afirma. Em outras palavras, seria dizer que o partidário de tal idéia não acredita nos dados físicos porque os 'vê', mas os 'vê' porque acredita. E nesse caso talvez não seja tão realista assim.

- De fato, há alguma pressuposição anterior, que ordenará e, mais do que isso, que até mesmo selecionará as pistas do exame clínico, não o nego. Não posso, contudo, abrir mão - e ISTO é o que penso caracterizar o examinador como um realista - do fato de os dados físicos percebidos representarem uma adequação com a realidade extra-observador e não serem meras construções mentais.

- Vede quão longe fomos parar! Daqui a pouco vamos discutir filosofia, e não Terapia Intensiva...

- Concordo! Tornemos à vaca fria. Após um primeiro patamar estabelecido com a formulação de uma idéia de gravidade sistêmica do paciente, concentro-me na avaliação do sítio cirúrgico, pois atribuo grande 'peso' à manipulação cirúrgica sofrida. Pergunto-me: "há algum indício de complicação local? Em caso afirmativo, há indício que demonstre repercussão sistêmica desta complicação local?". Entendo por complicação local os dados mais brutos de exame clínico: coloração e volume das drenagens, aspecto da ferida, coloração de mucosas no caso de ileostomias, distensões abdominais e até mesmo imagens de crânio em tomografias de controle. Na ausência de indicativos sistêmicos, a complicação local adquire para mim conotação menos grave, sendo abordada de modo expectante, com o acompanhamento das tendências evolutivas.

- Compreendo. O que vem a seguir?

- A terceira providência que costumo tomar é correlacionar os achados clínicos com a magnitude de cada intervenção, como se considerássemos a adequação das manifestações clínicas à magnitude do procedimento realizado, uma vez que dependendo do tipo de intervenção, as prioridades e o nível de cuidado podem ser diferentes. Por exemplo, um paciente adulto jovem em pós-operatório de artroscopia de joelho é significativo a presença de dor, náuseas/vômitos ou de fome pelo jejum pré-op. Já para um idoso com sepse abdominal por um quadro de diverticulite perfurada, talvez a náuseas & vômitos não sejam tão relevante, sobretudo se o paciente apresentar-se intubado, em franco quadro séptico no pós-operatório.

- Agora entendo um pouco melhor, já que identifico isto em minha prática diária. É razoável o que dizes: cada tipo cirúrgico tem uma esfera própria de preocupações. E o que vem depois?

- Por fim, após estabelecido um diagnóstico fisiológico do paciente, rastreados indícios de complicação local ou sistêmica e dimensionadas as expectativas segundo o tipo de cirurgia, tomo como última providência identificar oportunidades para 'des-invasão' do paciente. Entendo como 'des-invasão' o conjunto de estratégias multimodais dirigidas para a reabilitação, recuperação clínica e de-escalonamento dos cuidados médicos. São exemplo a interrupção de antibióticos profiláticos, ajuste de analgesia, retirada de drenos e cateteres, deambulação e movimentação precoces, menor reposição hídrossalina venosa, início precoce de dieta e de hidratação via oral, instituição de profilaxias, entre outros.

- Interessante método o vosso. Suponho que concluíste sua apresentação neste quarto tópico...

- De fato, mas peço que me acompanhe numa última ponderação. No começo de nossa conversa apontaste muito bem o modo como acredito se dar a formulação das noções individuais sobre cada paciente. Mencionaste a a necessidade de um "maestro" a concatenar as pistas apresentadas "do modo mais adequado possível". Lembra-te?

- Sim.

- Pois bem. As noções pessoais poderão ser formuladas de diferentes modos. O que tratamos nos parágrafos anteriores trata de um modo de organizar as informações. Entretanto ele não assegura precisão às noções elaboradas, mas apenas parte de um trabalho a ser completado. Noções e idéias serão trabalhadas, modificadas, lapidadas e enriquecidas a partir do confronto com novas pistas clínicas provenientes de períodos de espera, da observação clínica, ou de respostas a provas terapêuticas. Assim, quando mencionaste acima "o modo mais adequado possível" diria que as "noções" formuladas não são fixas, resultantes da cristalização das pistas clínicas selecionadas, mas fluidas, sujeitas a partições, incrementos, mudança de composição ao longo do tempo. Nem sempre nosso entendimento é perfeito ab initio, mas sempre nos é dada a chance de reformular impressões, calibrar nosso 'desconfiômetro' e procurar entendimentos que mais nos aproximem do realidade do paciente.

- Compreendo o que dizes, e percebo que o roteiro acima apresentado trata apenas de modesta parte na organização do pensamento. Infelizmente tenho que partir agora. Obrigado por apresentar-me teu 'itinerário cognitivo'; ainda que não possa concordar de imediato com o que disseste, posso afirmar sobre suas concepções e principalmente sobre o modo de descrever as próprias condutas que ambos foram bastante interessantes e levar-me-ão a refletir mais profundamente o assunto.

- Outra coisa não espero. De minha parte agradeço a presença de tão paciente e atento interlocutor. Até mais.

Sobre termos médicos

2009-10-27T23:25:00.004-02:00

Poderíamos conceder que o uso de gírias e neologismos dá fluência, praticidade e informalidade ao discurso. Mas como todo instrumento, seria forçoso admitir também suas limitações. Uma das mais patentes, a meu ver, é a imprecisão com que palavras deste gênero podem apontar as coisas, como flechas que se aproximam do alvo, sem acertar na mosca. Talvez a questão não seja tão relevante para grande parte das das conversas informais, onde a mensagem é transmitida valendo-se muito do contexto e dos signos assumidos entre os interlocutores. Mas quando se trata de aprofundar-mos em trabalhos mais formais, a relevância da questão emerge inconteste. Pois se, como os escolásticos ensinam, a verdade é a adequação entre o que se pensa (juízo) e a coisa pensada, somente com termos mais precisos conseguiremos representar univocamente a realidade desejada.

Por isso aproveito a ocasião para apresentar-vos um interessante artigo (http://simonides.sites.uol.com.br) de colegas médicos da UnB que trata da questão. É um alerta muito necessário sobre as 'heresias' linguísticas que nós médicos e profissionais de saúde repetimos nos corredores, prontuários e até mesmo artigos científicos (e blogs também! :) ).

P.S.: Procurei no dicionário o verbo "obitar" e não encontrei...

Imagens em Terapia Intensiva

2009-10-14T23:38:00.004-03:00

Mulher, 43 anos. Procurou atendimento no Serviço de Emergência por dor em flanco esquerdo persistente por dias após queda da escada, em casa. O sintoma piorava com a inspiração profunda. USG mostrou coleção subcapsular esplênica. A seguir foi realizada tomografia computadorizada de abdome com contraste. À exceção da dor, manteve-se assintomática durante todo o tempo. Foi admitida em Unidade de Terapia Intensiva no pré-operatório de laparotomia exploradora.

Keyword: splenic rupture, abdominal trauma

Habilidades "não-técnicas" para o profissional de saúde?

2009-10-03T10:43:00.000-03:00

Quando o desempenho de um colega ou de um estagiário, nos impressionando, conduz à reflexão, observamos muitas vezes tal efeito não decorrer de um sólido conhecimento dos compêndios, mas por que verificamos na atuação do indivíduo certas competências adequadas à solução de questões práticas. Não seria mais ou menos isso quando, por exemplo, testemunhamos um colega mitigar conflitos de liderança dentro da unidade, ou quando o estagiário por iniciatíva própria levanta-se da poltrona no meio do round para confirmar o sítio de punção venosa esquecido por todos, ou ainda quando em meio àquele plantão confuso o enfermeiro consegue definir prioridades propondo planos de ação?

Enquanto nós da "beira-de-leito" vamos compondo com esses "recortes" de qualidades o que imaginamos ser o "intensivista perfeito", há quem dê cunho mais científico para a questão. São os estudiosos da Psicologia Comportamental, que já há algum tempo enxergaram na Medicina - sobretudo em especialidades que envolvem situações de crise - semelhanças com outras atividades humanas onde a pesquisa dos elementos humanos já vai décadas adiantada, p.ex.: aviação civil, indústrias de off-shore e instalações nucleares, para citar alguns. "O que há de comum a todas? - alguém pode perguntar. Simples: nestas atividades - que "encarnam" verdadeiros sistemas complexos - os traços de comportamento de cada indivíduo não são apenas "embutidos" no profissional que desempenha sua atividade. Mais que isso, eles próprios fazem participam da atuação, podendo constituir, sobretudo em cenários críticos, elementos modificadores da situação.

Um dos pioneiros na pesquisa das competências em profissionais de saúde é o grupo de estudos do Industrial Psychology Research Centre, da Universidade de Aberdeen, Escócia. Em uma das principais linhas de pesquisa do grupo, o comportamento de profissionais de saúde (anestesistas e cirurgiões), descrito inicialmente em cenários específicos (centro cirúrgico), foi posteriormente analisado, "decomposto" em busca das atitudes representativas do que seriam competências desejáveis no cenário.

Recomendo a leitura dos trabalhos do grupo, em especial do pequeno manual cuja capa vai anexa, onde os autores apresentam um painel das habilidades não-técnicas (ou competências). Será difícil resistir ao impulso de tentar traçar paralelos entre o exposto pelos autores e nossa prática individual.

(Link para o .pdf)

Três frases interessantes

2009-10-01T12:24:00.000-03:00

Ignorance more frequently begets confidence than does knowledge.
Charles Darwin

Combater a burrice não é necessariamente sinal de sabedoria; pode ser muito difícil fazer o "burro" perceber seu engano.
Anônimo

Docilidade é o hábito de conceder a própria condução a outra pessoa; é virtude subsidiária da humildade e em nada se assemelha à pusilanimidade.
Anônimo

Uma conversa sobre temas de Terapia Intensiva

2009-09-24T00:20:00.002-03:00

Há poucos dias, tive a oportunidade - e alegria - de receber um convite de um "irmão" blogueiro a opinar sobre alguns tópicos propostos em Terapia Intensiva. Quem honrou-me com o convite foi o Dr. Rodrigo Queiroz, fisioterapêuta com foco de interesse em Terapia Intensiva, e ênfase em cinesioterapia no paciente crítico. Suas reflexões são postadas periodicamente no blog Mobilidade Funcional.

As minhas opiniões foram apresentadas naquele blog, na postagem de 22 de setembro. Deixo aqui o indicativo do texto e a sugestão de visita ao blog indicado. Chamo a atenção para a relevância do tema da Mobilidade, que tenho como muito relevante na sequência de cuidados assistenciais.

Concluo com a seguinte observação: quando chamados a expôr idéias e opiniões, temos alguns desafios para comunicá-la, p.ex., selecionar os termos, articulá-los, construir uma unidade de entendimento chamada "discurso". Se a exposição ocorre na forma escrita, temos a vantagem de que as palavras, retidas no papel, permitem revisitas constantes, "lapidações" sucessivas e, não raro, a oportunidade de desdobrar novas perspectivas de investigação. Espero que as opiniões lançadas possam servir para gerar novos debates na área e aproximar mais interlocutores interessados na temática da Terapia Intensiva.

Hospitais de New Jersey reduzem custos através de estímulos financeiros a seus médicos

2009-09-17T01:21:00.001-03:00

http://www.usatoday.com/news/health/2009-08-19-hospital-costs_N.htm

Oportuna e relevante: é o que penso a respeito desta reportagem do USA Today de agosto de 2009. Em tempos em que não somente médicos mas os profissionais assistenciais de "beira-de-leito" são chamados continuamente a fazerem parte dos movimentos de melhoria na qualidade e sustentabilidade nos serviços de saúde - muitas vezes como se fossem os únicos atores desta intrincada rede de participantes - vemos aqui o que parece ser a bem sucedida iniciativa de algumas norte-americanas. Sua grande ousadia foi, em vez de aguardar que os doutores dessem o primeiro passo (ou como frequentemente ouvidos de nossos gestores "vistam a camisa da empresa", "empenhem-se mais", "saiam da zona de conforto"), avançar de modo inaudito no tema abordando-o a partir de perspectiva inovadora, e que "curiosamente" não costuma ser abordado de modo prioritário pelas esferas diretivas de muitas insituições hospitalares: o estímulo financeiro ao profissional.

A percepção do imperativo de estímulos concretos ao profissional de saúde exige entendimento amplo e maduro do que seja o processo econômico relacionado aos serviços de saúde. Vale a leitura para todos os profissionais de saúde, tanto pela atualidade do tema quanto pela riqueza de discussões que suscita.

Imagens em Medicina

2009-09-05T00:33:00.000-03:00

Homem, 43 anos, no pós-operatório imediato de artrodese de coluna lombar. Foi admitido no setor lúcido, queixando-se de "falta de ar", PA 150 x 96 mmHg, FC 94, recebendo oxigênio sob máscara a 5 LO2/min e sustentando saturações entre 84 e 92%. O anestesista relata que o procedimento transcorreu sem maiores problemas e que este padrão respiratório foi percebido cerca de 15 minutos após a extubação. Na revisão das drogas utilizadas não recebeu hemocomponentes - foi hidratado com cristalóides e colóide sintético. Desconheciam-se alergias.

Foi tratado com ventilação não invasiva, restrição hídrica e diureticoterapia. Respondeu prontamente à pressão positiva e 8 horas após a admissão já sustentava saturações acima de 90% com suplementação de O2 em torno de 4 L/min. Não houve recorrência do quadro e recebeu alta após 3 dias, com o diagnóstico presumido de edema pulmonar não cardiogênico. Dado o relativo retardo no aparecimento dos sintomas após a extubação, questionou-se tratar de edema pós-extubação. O uso de colóides sintéticos poderia ainda estar implicado na gênese do quadro, por mecanismo alérgico.

Keyword: non-cardiogenic pulmonary edema, post operative

Uma palavra sobre "cegueira cognitiva"

2009-08-24T21:47:00.001-03:00

A falta de competência para determinada atividade em um domínio específico acarreta não apenas resultados insatisfatórios, mas se traduz também na ignorância das próprias limitações como se, de forma análoga à anosognosia (1) o indivíduo estivesse cego para sua condição deficitária. Tal "cegueira cognitiva" para a própria incompetência(2) traz por sua vez sucedâneos interessantes, como por exemplo o "Efeito Dunning-Kruger", segundo o qual indivíduos com incompetências específicas tendem a perceber-se melhor preparados que outros mais aptos.

Estas foram as conclusões alcançadas por Dunning e Kruger, psicólogos da Universidade de Cornell, em uma pesquisa de campo, cujo paper foi publicado em 1999 em um períodico específico de psicologia comportamental. Neste estudo(3) estudantes universitários tiveram seus rendimento e auto-percepção avaliados através de testes e questionários em diferentes tópicos pré-determinados. Dentre os interessantes resultados, o grupo descreveu que a incompetência em determinada tarefa parece se associar a uma super-estimativa da própria habilidade, do próprio desempenho e do auto-julgamento. Indivíduos com piores desempenhos tendiam mais frequentemente a não reconhecer em terceiros a (maior) competência exibida e - mais gravemente - a não perceber as próprias limitações quando confrontados com tais resultados(4).

Paradoxalmente, o mesmo estudo demonstrou que a realização de atividades educacionais elaboradas para desenvolver habilidades específicas propiciou, nos indivíduos com pior rendimento nos testes, não apenas o melhor desempenho em nova bateria de exames, mas também ganhos metacognitivos na percepção mais "calibrada" da própria competência e mais justa da competência de terceiros (i.e., o bom desempenho foi mais facilmente reconhecido quando com ele confrontados). Como corolário das interessantes conclusões, os autores propões que são justamente as habilidades específicas - e não um conhecimento de outra ordem - que engendrarão no indivíduo a crítica e a auto-crítica.

Concluo por aqui com uma nota autobiográfica. Todas estas questões levaram-me a relembrar um período da graduação em Medicina em que um interesse especial pelo tema conhecido em inglês como "Clinical Reasoning" me levava, em plena sexto período de faculdade, à Biblioteca do CCS ou à livraria à cata de livros e artigos sobre heurística, cognição, raciocínio probabilístico, teorema de Bayes, processos de Markov, etc...o livro de Kassirer & Kopelman ("Learning Clinical Reasoning", Ed. Lea & Febiger), lá da estante, não me deixa mentir! Procurava com isso ter "uma visão mais crítica" sobre minhas atividades de interno, algo um tanto quanto pretensioso para minha idade. Possivelmente eu mesmo via-me acometido deste mal - a cegueira cognitiva - e não percebia aquilo que de melhor poderia fazer: permanecer na enfermaria, aprender com os mais velhos, com os pacientes do setor e com meus colegas, exercitando o tipo de conhecimento "vivo" e capaz de auto-reflexão que tanto desejava.

Notas:

1) Na anosognosia, o paciente neuropata experimenta, além da paralisia ou limitação em diferentes graus, a incapacidade de perceber seu próprio estado.

2) Incompetência aqui não é considerada em termos absolutos, mas em termos relativos (ou seja, em relação com os pares de grupo) e admitindo gradações (e não "tudo-ou-nada").

3) O artigo original está disponível, e vale a leitura - a redação do trabalho é uma obra à parte. Os trabalhos do grupo de estudo na linha de Psicologia Cognitiva e Comportamental são bem interessantes e podem ser visualizados em pesquisa ao PubMed.

4) Quanto aos indivíduos com os melhores rendimentos, estes tendiam a subestimar as próprias competências para cada uma das tarefas testadas; um erro de "calibração" da percepção, já descrito em 1977 e denominado "Efeito do falso consenso". Neste caso, na ausência de informaçõs prévias indivíduos assumem que seus pares fornecerão as mesmas respostas (corretas) - impressão prontamente desfeita com a exposição da performance dos terceiros. Cit. por Dunning & Kruger: Ross L, Greene D, House P. The false consensus effect: an egocentric bias in social perception and attributional processes. J Exp Soc Psychol 1977; 13:279-231.

Imagens em Medicina

2009-08-16T22:36:00.005-03:00

Homem jovem apresentando quadro de febre de 39°C, calafrios, mialgia, e tosse seca persistente com dispnéia, instalados nas últimas 48h. Recebeu como hipótese de trabalho no momento da admissão o diagnóstico provisório de pneumonia viral, possívelmente por influenza H1N1. Em 24h da admissão, observou-se piora clínica, acompanhada de modificação do padrão radiológico. Foi realizada uma tomografia de tórax por ocasião do agravamento do quadro, que mostrou padrão de infiltrado intersticial com predominância periférica. As intervenções incluiram tratamento antiviral, suporte ventilatório não invasivo e medidas gerais de suporte clínico. Foram administrados antibióticos empíricos, suspensos em com 7 dias. Houve sorologia positiva para influenza H1N1. Com favorável curso evolutivo, recebeu alta hospitalar 10 dias após a admissão.

Keywords: swine flu, H1N1, images, chest, scan

Uma troca de correspondências

2009-08-13T23:18:00.002-03:00

Caro intensivista,
Achei interessante a proposta do seu blog e, de quando em quando, visito-o em busca de novidades. No último post escrito achei interessante a comparação que você estabeleceu entre o processo de tomada de decisão e uma mesa cheia de dados, a serem pesados, qualificados pelo examinador. Na minha opinião, a questão da atribuição de "pesos" e valores aos tais dados reunidos é complicada em grande parte pelo componente subjetivo de cada médico avaliador. E nesse caso, se as coisas fossem tão subjetivas assim, a gente teria uma Terapia Intensiva como no ditado: "Cada cabeça uma sentença", ou seja, sujeita a infinitas possibilidades de conduta e prescrição. E isso, na minha opinião não ocorre, pois existem algumas condutas que se repetem e se pareçem em maior ou menor jeito. Concorda? Concordando ou não, fico feliz em poder discutir este tema interessante. Um abraço,
R.B.

Prezado R.B.

Inicialmente agradeço o espaço desta modesta lista de posts entre suas leituras - o que muito motiva tornar cada vez mais interessante as postagens. Espero também que a partir dessas trocas de correspondências possamos aprofundar os debates sobre nossa apaixonante especialidade.

Concordo plenamente com o que você expõe em e-mail: se nossa prática fosse subjetivismo puro, não haveriam condutas tão uniformes - necessariamente uniformes em boa parte dos casos - a serem traçadas; guidelines e recomendações não fariam tanto sentido em um mundo sem uma referência fixa extra-observador. Minha intenção com a postagem anterior não enfocava precisamente a questão da conduta e de desdobramentos que aspectos subjetivos poderiam acarretar. O que tencionava descrever como vário e pessoal é o modo de conjugar e ordenar o quantum de informações que nos chega através de dados de exame físico, de história clínica, dados laboratoriais e que consideramos (mais ou menos relevantes) na tomada de decisão...Ou seja, a discussão foi focada na ótica da "gestão 'interna' das informações" do na perspectiva mais pragmática. Considero tal questão bem interessante, e frequentemente acho-me entretido com estes questionamentos. Como e em quais momentos um ou outro tipo de informação deveria ser valorado não sei responder...Mas percebo - pelo menos internamente - que muitas vezes o que nos motiva a tomada de uma ou outra decisão são informações ora de um tipo, ora de outro, como exemplifico a seguir.

1. Há ocasiões, por exemplo, em que o dado diretamente percebido ou medido, evidente, tem dignidade sobre os demais tipos de informação. Por exemplo, uma gasometria arterial sem hipoxemia importante muitas vezes não tem "força" suficiente para "negar" a impressão clínica de insuficiência ventilatória - e acabamos por escolher a intubação oro-traqueal.

2. Já em outras ocasiões, maior preponderância recebem aqueles dados que não existem atualizados no paciente, mas no próprio receio do profissional em que uma dada condição de risco se concretize. Um risco de isquemia miocárdica em um coronariopata anêmico - a "complicação" não aconteceu, pode acontecer, mas não ainda - pode muitas vezes retardar ou cancelar uma alta do setor, ou justificar uma internação na Terapia Intensiva.

3. Noutra situação, decisão é influenciada em grande parte pela tendência evolutiva descrita pelo paciente, aquela "curva" que se desenha ao longo de períodos ora percebidos como melhora, ora como piora...As feições dessa curva de tendência nos para onde caminha o paciente: evoluções interpretadas como desfavoráveis pordem motivar a troca de um antibiótico, enquanto cursos percebidos como favoráveis podem sugerir que as condutas estão adequadas para aquele paciente.

4. Muitas vezes ordenamos nosso conhecimento priorizando "leis" ou "princípios" que pensamos identificar ou "ler" em nosso paciente. Por exemplo, muitas vezes percebo-me inclinado à considerar a cobertura antibiotica anti-pseudomonas porque o paciente tem "doença estrutural pulmonar". Muitas vezes princípios como este podem influenciar na escolha de determinada conduta, sem uma crítica mínima dirigida, por exemplo, às bases que permitiram a afirmação ou a aplicação do princípio. No exemplo em questão - será que o sujeito tem realmente doença estrutural? Se tem, será que todas as "doenças estruturais" demandam essa cobertura? Mesmo em caso afirmativo, o que enfatizo aqui é o automatismo que muitas vezes utilizamos na tomada de decisão.

Não há muito por onde escapar: o processamento das pistas clínicas tem que passar pela cabeça do médico assistente/substituto, ser pesado, elaborado e enunciado (ainda que implicitamente), encontrando-se finalmente refletido na conduta adotada. Podemos, por características individuais, demonstrar preferência por certo tipo de informação, que em dada circunstância poderia nos afastar da decisão mais adequada. Penso que, talvez, o mais importante disso tudo seja identificar em cada processo individual de tomada de decisão o tipo de dado que concedemos nos inclinar à conduta escolhida. Este era meu entendimento sobre a questão quando da publicação do post anterior; o que justifica ainda a esoclha, na ocasião, daquela frase de absertura.

Obrigado pela oportunidade de trocar contigo estas idéias: sobrevivam ou não, expressando-as e expondo-as à criticas podemos desenvolver nossas habilidades de comunicação e raciocínio. Pode ser que tenha "estacionado" meio longe da questão por ti levantada...e se for o caso, vamos retomar nossa agradável conversa.

Cordialmente,

Haroldo.

Ventilação apnêustica

2009-08-09T10:41:00.003-03:00

Vídeos apresentando padrão de ventilação apnêustica. Observe-se a prolongada pausa inspiratória, entrecortada por intervalos expiratórios curtos e variáveis. Trata-se de paciente com AVE isquêmico de tronco, com provável acometimento pontino em seu terço superior (no nível do núcleo parabraquial medial) associado à "secção" concomitante do nervo vago - condição necessária para manifestação do padrão apresentado. A título de ilustração, confiram também o link http://www.mfi.ku.dk/ppaulev/chapter16/Chapter%2016.htm.

Vídeos:
1) Registro de monitor;

2) Paciente.

"A hiperglicemia é o vômito da NPT"

2009-08-05T22:24:00.003-03:00

A hiperglicemia é o vômito da NPT (Dr. Alexandre Coscia)

Um amigo intensivista, em conversa informal, saiu-me com a frase acima, lapidar até não mais poder. (Estamos considerando inclusive inclui-la em seu epitáfio...) E não sem surpresa, lendo uma interessante revisão sobre o tema de nutrição hipocalórica (mais conhecido como "underfeeding") deparei-me com o trecho que traduzo a seguir. Em caixa alta, a parte relativa à citação. Recomendo aos interessados em metabolismo/nutrição sobre o proveito da leitura do capítulo por inteiro. Subscreve-o Richard Griffiths, um intensivista inglês militante da terapia nutricional, que têm enfocado em algumas de suas publicações a questão da hiperalimentação.

"Pacientes recebendo nutrição parenteral não têm demonstrado maior risco de morte, porém elevado risco de complicações infecciosas. À hiperglicemia e à maior resistência insulínica atribuem-se esta maior incidência de desfechos desfavoráveis [Dissanaike et al. Crit Care 11:R114]. Entretanto, em um estudo observacional com 200 pacientes de uma UTI Geral, em uso de NPT e sob controle estrito da glicemia, Dissanaike et al. demonstraram ser o risco de infecção de corrente sanguínea (ICS) diretamente proporcional ao aporte calórico, independentemente dos níveis glicêmicos. Pacientes recebendo >40 kcal/kg/dia tem risco 4 vezes maior de infecções de corrente sanguínea se comparados aos com aporte < 25kcal/kg/dia [Dissanaike et al.]. Aqueles com amplas oscilações do aporte calórico diário - mais propensos ao overfeeding, ou hiperalimentação - também apresentam maior risco de ICS. [Surpreende que] episódios de hiperalimentação frequentemente não são deliberados: resultam simplesmente de calorias adicionais ofertadas com agentes sedativos (p.ex.: propofol) ou da diluição de drogas em soro glicosado. [...] Esse estudo demonstra o quanto subestimamos a hiper-oferta calórica na prática diária e levanta importantes questionamentos a respeito da eficácia do controle glicêmico rigoroso per se na redução do risco de morbidade infecciosa; não é o caso salvo reduza-se também o grau de overfeeding. ALÉM DISSO, O CONTROLE GLICÊMICO ESTRITO PODE CRIAR A FALSA SEGURANÇA DE GLICEMIAS "NORMAIS" ENQUANTO A HIPERALIMENTAÇÃO - NO PASSADO EVIDENTE NA FORMA DA HIPERGLICEMIA - PASSA HOJE DESPERCEBIDA".

Referência:
Loh NHW, Griffiths RD. The Curse of overfeeding and the blight of underfeeding. Yearbook of intensive care medicine 2009, pag. 675, Ed. Springer.

Imagens em Medicina

2009-07-28T18:28:00.000-03:00

Paciente completamente estável, sem restrição ventilatória, sem critérios de SIRS, conviendo com seu fecaloma gigante. Exame físico marcado por distensão abdominal e hipertimpanismo, mas sem dor ou irritação peritonial. Interessante notar a hidronefrose perceptível no corte sagital, consequência provável do efeito de massa.

(Keyword: fecaloma, fecalith)

Breve reflexão sobre episódio recente: notas para um futuro ensaio.

2009-07-23T19:00:00.006-03:00

"O modo como descrevemos o mundo diz mais a respeito de nós mesmos do que sobre o mundo propriamente dito." (Anônimo)

Se esta proposição for realmente verdadeira, poderíamos esperar o mote em outros e mais específicos campos da ação humana, como a prática profissional e, em nosso caso, a prática da Medicina e da Terapia Intensiva. É razoável crer que nossas decisões clínicas permitem a um observador mais atento entrever quais informações consideramos, relevamos, e priorizamos - e a partir daí, conhecer também um pouco mais do profissional responsável pela tomada de decisão. Afinal de contas, poderíamos bem dizer que escolher uma conduta é, simultaneamente, des-escolher outras tantas; é assumir uma preferência. Quem não deixará de recordar momentos em que priorizamos dados mais objetivos de exame físico, enquanto em outros atribuímos maior valor a fatores de risco e categorias "pré-clínicas".

É bem verdade que muitas condutas ou escolhas não são propriamente "arte" do profissional, mas aplicação mais ou menos direta de princípios gerais ou de imperativos aceitos conforme o conhecimento de cada época - e o da nossa, por exemplo, tem fundamentação na evidência em literatura. Entretanto, mesmo essa ressalva não nega a proposição do início do post: mesmo estes imperativos não deixam de trazer nas entrelinhas uma preocupação, um fundamento, uma noção radical (=raiz). Por exemplo, no imperativo "Não postergar antibiótico empírico na PAVM", denota-se a noção de dependência temporal de determinados tipos da intervenção na melhora da eficácia clínica.

Possivelmente o processo de tomada de decisão na prática clínica poderá impregnar-se mais ou menos com variáveis não-médicas tais como a influência (positiva ou não) de familiares, pressões administrativas e institucionais, pressões políticas, interesses pessoais do próprio médico assistente, etc. Pontuo aqui que muitas vezes tais elementos não são controlados ou voluntariamente escolhidos pela equipe "beira-de-leito", mas impostos ou aceitos para garantir o que, em linguagem política atual seria chamado "governabilidade" (com todas as infelizes limitações que tal termo possa trazer a reboque). É de se supor que quanto maior a penetrância desses elementos estranhos menos "puro" será o fluxo assistencial oferecido. Exemplo adequado parece-me a Sindrome do Paciente VIP, marcada, entre outros aspectos, pela frequente quebra de protocolos-padrão motivado por diversos motivos não-clínicos, como possível fosse que características "não-medicas" pudessem participar na economia do processo saúde-doença.

Encerro esta breve reflexão com uma metáfora: recurso sintético e salvador dos autores faltos de precisão semântica. Vejo o processo de tomada de decisão como uma grande mesa onde o profissional não apenas reúne - conscientemente ou não - as variáveis (exame físico, categorias de risco, dados laboratoriais, etc.), mas também atribui-lhes "valor", "peso", ora mais ora menos pessoal, hierarquizando-as enfim.

Imagens em Medicina

2009-07-12T09:28:00.000-03:00

Embora não se trate de propriamente de Terapia Intensiva, nunca deixa de ser proveitoso relembrar dos "clássicos". Este é nosso mote para apresentar-vos essa radiografia de crânio de paciente admitido no CTI com hiperparatiroidismo secundário. Notar a marcada desmineralização óssea e o aspecto de "sal-e-pimenta".

Roteiro para o exame do paciente crítico II: Sistema Respiratório (pt. 2) - O paciente com via aérea artificial

2009-07-06T22:15:00.000-03:00

A presença de uma via aérea artificial e do maquinário associado exige a ampliação do exame do paciente grave, incorporando as especificidades que envolvem a nova condição de dependência e os equipamentos de suporte. Apresentamos aqui um possível roteiro de avaliação, conservando as sugestões sobre exame físico contidas na primeira parte do post, publicada em Março. Nossa finalidade é oferecer uma sistematização ou organização (pessoal, diga-se de passagem) das idéias sem pretensões a cânone de exame físico ou de descrição definitiva sobre o tema. Na literatura especializada não faltam textos bem escritos e com elevado grau de aprofundamento a esse respeito. Sem mais delongas, vamos a nossa empreitada.

* * *

Diante de um paciente com via aérea artificial, faço-me quatro perguntas, onde, em cada uma, há um sentido implícito, uma intenção "oculta". São elas:
1) Como o paciente está agora? (Há necessidade de alguma intervenção imediata ou em caráter de urgência/emergência?)
2) Qual a eficácia da função ventilatória ? (Troca gasosa e ventilação minuto estão adequadas?)
3) Qual o histórico do paciente ? (Quais os elementos orgânicos contribuintes - agudos, crônicos; iatrogênicos ou não - implicados na função ventilatória?)
4) Como estou contribuindo para uma ventilação mais segura e adequada às necessidades do paciente ? (Estamos cuidando direito do nosso paciente?)

* * *

1) Como o paciente está agora ?

Considero importante ter sempre presente a necessidade de, em primeiro lugar, identificar, dentre os pacientes com via aérea artificial, aqueles que demandam intervenção imediata, ainda que pese a impossibilidade do exame físico mais detalhado. Valendo também nestes campos, a regra do ABCDE sempre nos lembra da prioridade do acesso liberado às vias aéreas... Não raro, chegando no CTI, nos deparamos com o paciente agitado, prestes a se extubar, ou com aquela fixação precária do TOT, ou com o áspero sibilo ouvido à distância e típico das cânulas de TQT prontas para "arrolhar", ou mesmo com o nível de secreção purulenta que desfila impunemente dentro do TOT. É a fase em que os americanos bem sintetizaram ao aplicar o termo troubleshooting, ou solução de problemas que, nesse contexto são reais imperativos para a ação do profissional.

Em um segundo momento, passo para a avaliação do paciente menos "dirigida" e mais investigativa. Tenho para mim que a primeira impressão que formo a respeito da adequação ventilatória é muito mais um dado intuitivo do que algo primariamente dedutível a partir de pistas. A impressão se forma sem que saiba enumerar seus elementos mais marcantes, como dissesse "Percebo um padrão ventilatório alterado", reunindo somente depois as pistas de justificação.

Ao utilizar o termo "Padrão ventilatório ruim" - muito simples e muito confuso pois que compactado - busco identificar os achados indicativos de esforço muscular tais como alterações de sinais vitais, sudorese, taquipnéia, assincronia com maquinário utilizado, aberrâncias no comportamento de variáveis como pressão de vias aéreas, fluxo de gás, volume mobilizado e em casos mais graves, até mesmo alterações de oxigenação. Um dado parece-me ser constante: o limiar para ação corretiva parece estar muito próximo da percepção de anormalidade ventilatória. Talvez toda a dificuldade do ensino da terapia intensiva, não só nesse mas em outros tópicos, seja justamente calibrar o "desconfiômetro" do estudante tornando-o sensível "aparelho" para detecção dos padrões ventilatórios que devem suscitar-lhe pronta resposta.

2) Qual a eficácia da função ventilatória?

Num segundo momento, costumo particionar mentalmente em duas partes aquilo que no mundo real só existe de modo composto. Para ser mais objetivo: divido a avaliação de eficácia da função ventilatória em avaliação da ventilação e avaliação da oxigenação. A primeira relaciono diretamente à geração de movimento de entrada e saída de gás, que inclui o "maquinário" próprio do paciente (i.e., musculatura ventilatória) e os equipamentos; a segunda, à troca gasosa, mais especificamente à oxigenação do sangue arterial pulmonar. Naquela, busco pistas indicativas de mecanismos vigentes e predominantes de hipoventilação: nível de consciência (uso de sedativos?), sinais neurológicos focais (Doença neurológica aguda?), alterações de parede torácica & posicionamento do paciente, eficácia da tosse & retenção de secreções, assincronias com o dispositivo de suporte ventilatório, e ajustes inadequados do ventilador mecânico. Em relação à capacidade de oxigenação, procuro pistas relativas aos principais mecanismos de hipoxemia, que no ambiente da Terapia Intensiva são 1) a hipoventilação, que determina a apresentação insuficiente de oxigênio aos segmentos de troca gasosa, 2) distúrbios de relação ventilação perfusão nos quais incluímos seus extremos (efeito shunt e efeito espaço-morto) e 3) frações inspiradas de O2 - no CTI diretamente ligadas ao efeito shunt. Necessariamente nesta fase é importante obter algum tipo de imagem do aparelho respiratório, ainda que um simples RX de tórax. JJ Marini apresenta para nós em seu excelente livrinho Critical Care Medicine: The essentials os quatro padrões radiográficos da hipoxemia: a) hipoxemia com Rx limpo, b) hipoxemia com infiltrado unilateral, c) hipoxemia com infiltrado bilateral e d) hipoxemia com infiltrado segmentar, que muito nos auxiliam na tomada de decisão. Basicamente, as possibilidades de ação orientam à intervenções que resultem em adequação do volume minuto para as necessidades, em aumento das pressões médias de vias aéreas (via diferentes modalidades de oferta) ou de frações mais elevadas de oxigênio.

3) Qual o histórico do paciente ?

O desdobramento do curso clínico de um paciente não é livre, mas condicionado a determinantes históricos e físicos, próximos ou remotos. Saber o que esperar de determinada fase de doença dá uma certa tranquilidade em se trocar o que é "ótimo" pelo que é "adequada", como, por exemplo, em pacientes com injúria pulmonar deixamos de procurar oxigenações próximas a 100%, contentando-nos com valores mais próximos de 90-92% (e talvez com menores patamares de pressão). Essa troca é o que os americanos chamariam de "trade-off", representanto precisamente essa troca de posições, esse perder para ganhar). Vejo que a parcimônia das expectativas pode ter benéficas implicações a longo prazo, e para tanto basta trazermos à memória os certos exemplos dos pneumopatas crônicos, nos quais não podemos esperar uma gasometria de atleta...

Não apenas doenças especificamente pulmonares concorrem neste tópico, mas também antecedentes como estado nutricional, biotipo, idade, estado metabólico-inflamatório, grau de edema e retenção hídrica, características de parede torácia (ex: derrame pleural), e mesmo iatrogenias (voluntárias ou não, como efeito de sedação, pneumotórax, restrições à mobilização do paciente entre outros). Ressalto que muitas dessas condições não estão presentes no que "classicamente" constitui a "Avaliação do Sistema Respiratório" que lemos nos livros de semiologia, mas que em minha sincera opinião são relevantes.

4)O paciente ventila com os cuidados adequados?

Tão importante quando a abordagem dos tópicos anteriores são as questões relativas aos cuidados locais e à segurança na manutenção da via aérea artificial. Alguns itens devem ser sistematicamente avaliados, como os exemplos a seguir:

a) O paciente teve vias aéreas superiores aspiradas? Além da aspiração através do TOT ou TQT, subestimamos muitas vezes a importância da aspiração das vias aéreas superiores e de cavidade oral. É bom lembrar que o fundamento real do tubo de aspiração supra-glótica - que tanto impacto traz à prevenção da PAVM - é a aspiração supra-glótica e de cavidade oral propriamente dita !

b) Como medida de segurança, variáveis como "pressão de balonete" e "número do tubo nos incisivos" devem ser monitorizados: a prevenção de lesões traqueais e a antecipação a eventuais desposicionamentos são a recompensa desta ação sistemática.

c) No paciente traqueostomizado é fundamental no exame do óstio da traqueostomia a procura por hiperemia, descargas purulentas e lesões cutâneas proporcionadas pelo dispositivo plástico da peça, que muitas vezes "morde" a pele peri-ostial.

d) A fixação do dispositivo de acesso à via aérea nunca deve ser subestimada. Para tubos orotraqueais, a fixação não deve estar frouxa a ponto de permitir a telescopagem da peça em direção caudal ou externa. Em relação às cânulas de traqueostomia simples, lembramos a condição de risco imposta pelo procedimento recentemente realizado, situação em que a imaturidade do estoma nos primeiros 5 a 7 dias pode dificultar o acesso à traquéia em caso de desposicionamento. Dependendo da dificuldade de acesso, pode ser útil inclusive a fixação com pontos de nylon neste período inicial. Por fim, nos casos de traqueostomia ajustável a frouxidão da braçadeira deve diariamente ser testada, a fim de evitar desposicionamentos do dispositivo.

e) Na descrição dos parâmetros de ventilação mecânica, sete ou oito informações devem ser consideradas: o modo ventilatório, a fração inspirada de oxigênio, a pressão máxima de vias aéreas ou a pressão de platô, PEEP, frequência ventilatória e volume corrente (o volume minuto é uma derivada de ambos), pressão de platô e o fluxo inspiratório nos pacientes volume-ventilados.

f) Por fim, de modo crescente a Terapia Intensiva de nossa época dirige sua atenção para a redução nas necessidades e na carga de sedativos utilizadas nas unidades, que associada à crescente preocupação de avaliar siustematicamente a possibildade de desmame e redução dos modos ventilatórios constituem um dos aspectos mais representativos da ventilação mecânica em nossa época, pelo menor nos paciente agudos.

* * *

Concluo por aqui a exposição, e neste espaço de debate, deixo a palavra com meus interlocutores. Seria interessante de conhecer outras sistematizações e fórmulas pessoais que os colegas costumam aplicar para abordagem do paciente crítico. Afinal de contas, se é verdade o que alguém já disse que não se deve perder a chance de acompanhar a formação de um raciocínio ou de uma elaboração mental, nada melhor que considerar um tema tão presente aos intensivistas como esse. Um abraço e até a próxima.

Sobre o ensino

2009-07-01T18:45:00.000-03:00

[...]Porque a maneira como se transmite uma matéria não é nunca algo neutro, é sempre uma maneira de você se encontrar com jovens que desejam aprender, conhecer. Você não se limita a ensinar-lhes uma disciplina, você lhes ensina um modo de enfrentar essa disciplina, um modo de relacionar-se com a vida através dessa disciplina. E é tudo isso que está contido no ensino: não se trata apenas de uma série de informações sobre uma determinada matéria, mas a maneira como essa matéria será exercida, compreendida, relacionada com a própria existência e depois com a realidade da vida em geral. Nisto há uma dimensão ideal, ética, moral e em última análise, religiosa, que quem se limita a fazer de "informador" simplesmente já não compreende.

Massimo Borghesi. "O mundo após a crise das utopias", Dicta & contradicta, nº2, Dezembro de 2008, pág,42 e ss. Tradução de Juliana Di Lollo.

Imagens em Medicina

2009-06-27T21:37:00.004-03:00

Além do óbvio, observem as atelectasias nas bases. Isso vos lembra alguma coisa? (Para facilitar...e se eu falasse em sinusite e infertilidade...)

O "sinal clínico" das pernas cruzadas.

2009-06-18T21:03:00.002-03:00

- Porque vocês dizem que o paciente com as pernas cruzadas no leito já está em condição de alta?

- Ora, trata-se de uma maneira jocosa de expressarmos, com certa chance de acerto, uma impressão favorável a respeito do paciente. E, analisando mais rigorosamente a questão, poderíamos até encontrar um grão de verdade a esse respeito.

- Por favor, desenvolva sua tese...

- Conceda-me um minuto de sua paciência e me acompanhe. Não é exclusividade do "sinal das pernas cruzadas" nos sugerir uma evolução clínica favorável. Outros achados gozam da mesma repuração. Qual o intensivista que adentrando a enfermaria, não respira mais aliviado ao encontrar o paciente, na poltrona, alimentando-se sem auxílio? Estaríamos completamente longe da verdade ao confiarmos nessa estirpe de informações, todas elas percebidas pelo senso comum, óbiva até mesmo para os leigos? Como todo sinal clínico, não constituem prova irrefutável do estado de gravidade "x" ou "y"; poderão além disso, ter Sensibilidade, Especificidade e Valores Preditivos para tal ou qual população e/ou fase de doença...Creio porém que estes aprofundamentos estatísticos pressupõem a existência de uma impressão original, primeira, imediata e anterior, que captamos com nossos sentidos e pelo senso comum ao ver o paciente.

- Hmmm...Você usou o termo "captamos" e isso muito nos diz sobre suas crenças e elaborações. Percebo logo que sois um realista, não?

- Acho que sim. Talvez um discípulo de kantiano disesse na frase anterior "que elaboramos ao ver o paciente. A Medicina porém nos exige resultados práticos que muitas vezes nos obrigam ao pragmatismo - e nesse caso, o Realismo parece sair-se melhor. Essa discussão é realmente muito interessante e certamente teremos que retomá-la. Por hora, contudo, voltemos à "vaca fria".
Imaginemos diante de nós um paciente se alimentando sozinho - desses que chegam a deslocar a máscara facial como uma chapéu... Segundo cânone semiológico, digamos, "tradicional" este não seria exatamente uma informação objetivável, como é um registro de PAM, ou o valor da relação PaO2/FiO2. Por esse mesmo motivo seria então questionável.
Mas e se colocarmos à questão sobre outro ângulo? Veja: conceda que PAM ou P/F não seja a "causa" da estabiliade clínica, mas "exteriorizações" de um melhor estado fisiológico. É como disséssemos: só sustenta PAM estável ou P/F adequada - ou ainda a capacidade de alimentar-se sozinho - aquele organismo quem garantiu um "quantum" fisiológico mínimo.

- É pode ser. Mas o que dizes não é ciência...É opinião...

- É verdade. Não pudemos submetê-la aos rigores do método científico. Por outro lado, não parece haver ofensa imediata à razão ou à "lógica fisiológica" do organismo tampouco parece contradizer as experiência diária.

- Concedo saberes bem justificar tua posição. Por hora não tenho mais objeções. Atentemos daqui para adiante para tais sinais clínicos, e tentemos correlacioná-los com cursos evolutivos mais favoráveis, confirmando ou refutando sua tese.

Imagens em Terapia Intensiva

2009-06-14T18:23:00.003-03:00

Mais do mesmo...

Keyword: Pulmonary Embolism

A avaliação de pacientes graves com longo tempo de internação

2009-06-06T12:37:00.002-03:00

Pacientes com prolongado tempo de internação não estão livres de novas complicações clínicas com declínio fisiológico e podem necessitar de cuidados intensivos. O atendimento a este tipo de paciente pode adquirir complexidades particulares devido à variedade de diagnósticos, complicações, iatrogenias e intervenções terapêuticas especiais acumuladas. Informações de tão variada natureza podem dificultar, em um primeiro contato com o paciente recém admitido, a elaboração de diagnósticos etiológicos mais precisos por parte da equipe assistencial, tornando muitas vezes suficiente em um primeiro momento a declaração de um diagnóstico sindrômico ou situacional que permita nortear as condutas daí em diante. Sequencialmente, esta categorização inicial servirá como base tanto para refinamento das hipóteses ou para confrontamento com outras possibilidades diagnósticas surgidas que melhor se enquadrem no quadro empiricamente percebido.

Adiante, apresento aos colegas e ponho em debate uma dentre tantas possibilidade para abordagem desse tipo especial de paciente.

Etapa 1. Admissão e aplicação do ABCDE (Figura 1). Esta tradicional abordagem não deve er subestimada mesmo em pacientes cronicamente hospitalizados cuja "tipologia" aparenta ser bem conhecida pelo intensivista.

Etapa 2. Identificar pelo relato, com plantonista ou profissional que solicitou/efetuou a transferência, o motivo da admissão. O importante nesta etapa é é obter um termo, um índex que aponte ao que se pensou motivar a internação. O motivo da internação no hospital ou a última condição clínica tratada não é necessariamente o motivo do atual desequilíbrio fisilógico apresentado.

Etapa 3. Inventariar as disfunções orgânicas presentes no momento da internação e procurar identificar se o paciente opera no modo "inflamado" (SIRS/Sespe) ou "não-inflamado" (distúrbios mecânicos, hidroeletrolíticos, trombóticos arterias ou venosos, etc). Estabelecer um diagnóstico sindrômico que não repugne as pistas anteriormente reunidas.

Etapa 4. Revisão do prontuário, da prescrição e das tendências da folha de balanço. Dois momentos são importantes: 1º) esboçar a linha do tempo do paciente, com os momentos principais da internação e 2º) identificar eventos recentes possivelmente associados à agudização do quadro (cirurgias, procedimentos de punção, intercorrências, novas drogas, etc.). Nunca dispensar a oportunidade de conversar com o colega da etapa assistencial anterior ou com o médico assistente. Nuances intraduzíves para o registro do prontuário podem ser mais facilmente apreendidas no contato verbal.

Imagens em Terapia Intensiva

2009-06-03T18:32:00.001-03:00

Paciente masculino, 75a, em fase de resolução de quadro de íleo pós-operatório prolongado, secundário a apendicite supurada e peritonite. No curso evolutivo, já com plena recuperação do quadro gastrointestinal e após dias seguidos de tendência favorável dos marcadores inflamatórios, observamos uma PCR-t elevada sem causa óbvia e registros de temperaturas mínimas elevadas (37; 37,2; 37,3,...). No exame físico do abdome nada que nos chamasse a atenção; o acesso venoso era periférico, sem sinais de flebite. Na avaliação dos membros inferiores, monoartrite em 1a metatarsofalangeana (podagra). Houve melhora significativa do flogismo e as tendências térmicas se normalizaram em 24h após início de AINE. Moral da história: sempre é bom lembrar que coisas comuns acontecem mais comumente...mesmo dentro do CTI.

Imagens em Medicina

2009-05-18T22:19:00.003-03:00

Árvore em brotamento - achado típico de BK em paciente assintomático, eutrófico, profissional de sáude, a partir de exame periódico que mostrou sutil alteração nesta topografia à radiografia de tórax.

Para enriquecer nosso conhecimento, segue o fragmento abaixo:

PADRÃO DE ÁRVORE EM BROTAMENTO (TREE-IN-BUD PATTERN)

Representa bronquíolos dilatados e preenchidos por produto patológico, expressando-se por imagens tubulares que se ramificam em arborescência, com diminutas nodulações nas extremidades, assemelhando-se a certos tipos de árvores que, com os troncos desfolhados, apresentam brotos ao longo de suas superfícies e extremidades. Este achado é indicativo de enfermidade das vias aéreas e é particularmente comum em processo infeccioso disseminado por via brônquica (ex.: tuberculose pulmonar), fibrose cística, panbronquiolite difusa e outras doenças infecciosas crônicas das vias aéreas. Traduz dilatação de via aérea distal, com bronquiolectasias e bronquiolomucoceles, ou preenchimento destas por tecido inflamatório. Em alguns casos, pode associar-se a infiltração do tecido conjuntivo peribroncovascular centrolobular.

(In: Consenso Brasileiro sobre a Terminologia dos Descritores de Tomografia Computadorizada do Tórax, Brazilian Society Of Pulmonology and Phthisiology, Department of Diagnostic Imaging 2002-2004 Biennium Ano 2005 Volume 31 - Edição 2
mar / abr)

Como eu faço: Apontamentos do "Round"

2009-05-16T16:57:00.004-03:00

Cada unidade de Terapia Intensiva, na pessoa de seus diaristas - ainda que de modo inconsciente ou tácito - acaba por criar certas técnicas, hábitos ou "cultura" que acabam por se consolidarem como rotinas. Apresento aqui a experiência de nosso grupo, em uma unidade de terapia intensiva cirúrgica, com as anotações em prontuário após o "round" multidisciplinar que ocorre diariamente com a equipe composta por médicos intensivistas, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas, farmacêuticos clínico e ocasionalmente auxiliares de enfermagem.

Oficialmente não utilizamos livros de "round" ou qualquer outro modo de apontamento paralelo. As impressões da equipe multidisciplinar, o plano terapêutico e tarefas/pendências são registradas no próprio corpo das folhas de evolução. Desenvolvemos o seguinte formato para registros de informações:

Os números 1, 2 e 3 representam um tipo determinado de informação a ser registrada.

1. Item que deve responder à seguinte pergunta: "Está o paciente melhor, pior ou sem modificação perceptível do quadro". É uma informação simples e sintética, que deve retratar qual a impressão assumida pelo grupo naquele momento.

2. Neste item procuramos esclarecer dois aspectos principais: uma notícia sobre a doença de base e seu tratamento, e uma nota sobre a condição fisiológica decorrente da doença de base. Ressaltamos aqui a diferença entre ambos: enquanto aquele refere-se à etiologia/problemas adquiridos, este refere-se à repercussão da doença no organismo. O primeiro a ser registrado é um retrato do quadro fisiológico, sobretudo das funções/sistemas mais relevantes ao caso em questão, bem como a necessidade de suporte complementar e eventuais indicadores de reserva funcional (ex: "Tolera redução da PEEP e da FiO2"). O segundo aspecto tratado é uma notícia sobre a doença de base, como por exemplo: "Pneumonia em fase de resolução; seguirá com antibiótico por 8 dias. Mantemos anticoagulação plena - FA com resposta ventricular sob controle".

3. As tarefas e programação vêm a seguir. Elas são listadas após suas respectivas lacunas para posterior preenchimento ao longo do plantão. Idealmente trata-se de um espaço de trabalho reservado para todos os membros da equipe marcarem o cumprimento das tarefas à medida de sua realização.

Temos uma boa experiência com esta metodologia. Dispensamos o tradicional livro de round e notamos menor carga burocrática e a melhoria da rastreabilidade dos fatos & eventos registrados em prontuário (benefício este percebido inclusive pela equipe de auditoria interna). Alguns médicos plantonistas da unidade referem ainda melhor compreensão da curva evolutiva e do momento em que o paciente se encontra. Em outras palavras, melhoramos a eficácia de nossa comunicação interna.

Imagens da Terapia Intensiva

2009-05-02T20:28:00.005-03:00

Não é foto de Terapia Intensiva, mas a imagem é bem característica e educativa para ficar guardada nos meus arquivos: pelagra com pronunciada dermatite. Note-se o achado raro que é o colar de Casal, área de dermatite localizada na região cervical anterior. Note-se ainda o "sinal das Havaianas" no pé, na área relativamente protegida da luz solar pelas alças do chinelo.

keyword: pellagra.

Sobre Eficácia

2009-05-01T10:21:00.000-03:00

"Após quase 60 anos escrevendo história e também observando os 'atores' da história contemporânea em ação, estou convencido que o governo bem sucedido depende menos de inteligência e conhecimentos que de simplicidade - quer dizer, a capacidade de reduzir os objetivos a 3 ou 4 tarefas importantes que sejam possíveis, razoáveis e comunicáveis"

Paul Johnson, "Os Heróis"
Ed. Elsevier Campus, 2008

Diálogo a la Platão (2) - O fim da Terapia Intensiva

2009-04-24T10:43:00.002-03:00

- Olá Eudoro. Para onde vais com esta expressão tão séria?

- Seremos avaliados por auditores da Acreditação Internacional e certamente seremos questionados sobre nossos critérios de admissão e alta nos setores, incluindo o CTI. Apesar de militar a um certo tempo nestes campos, não saberia precisar ao certo quais são os nossos critérios de admissão e alta.

- Reflitamos.... O que pensas sobre o assunto?

- Tenho para mim que o momento da alta do CTI é aquele em que o paciente encontra-se curado da doença que motivou sua internaçao. Revertido o quadro, poderá ter continuidade do acompanhamento noutro setor.

- Entendo...Tomas então a cura como o objetivo, produto, deste processo chamado "Terapia Intensiva". Com sua resposta, agora sabemos o fim a ser alcançado no processo, mas ainda não atingimos os crítérios indicativos da meta.

- Como assim?

- Observe. Suponhamos que o final do processo assistencial "Terapia Intensiva" seja, como dizes, a cura. Não podemos "mergulhar" nosso conhecimento nesta realidade e ter a certeza inconsteste deste fato; podemos porém estipular balizas ou limiares "aceitáveis" que entendamos delimitar a condição de saúde minimamente restaurada. A estas balizas damos o nome de "critérios".

- Percebo. O critérios estão, de certo modo, relacionados a nossa possibilidade de conhecimento...

- Sim. Mas retornemos à questão inicial. Considerando então a cura como a finalidade do processo "Terapia Intensiva", teríamos então de afirmar que um paciente admitido com urosepse poderá receber alta quando "sua" infecção urinária preencher critérios indicativos de tratamento completo.

- De fato.

- Ou seja, somente após conclusão da antibioticoterapia e obtenção de culturas negativas.

- Acho que sim.

- Mesmo que o paciente encontre-se em bom estado geral, e recebendo antibióticos via oral...

- Espere...Nesse ponto é possível que ele não mais necessite de suporte intensivo.

- Mas não concedemos que a cura da condição mórbida é o critério para a alta de um paciente do CTI?

- Sim, mas esta definição não corresponde com o que fazemos na prática... Percebo onde queres chegar: devemos procurar por definição mais adequada.

- Concordo. Conceda-me um pouco de atenção e reflita comigo: diante do que foi dito, pode a cura ser aquilo o que se busca na Terapia Intensiva?

- Não. Não é exatamente a cura. Talvez uma certa "estabilidade clínica".

- E o que seria isso?

- Não sei precisamente...Talvez seja a situação daquele paciente que não se encontra em estado grave.

- De fato. Temo porém, que para conhecermos mais, tenhamos de ir além desta definição opositiva por vós oferecida, e buscar definições positivas. Em que consistiria essa "estabilidade clínica", além da mera ausência de gravidade?

- Posso dizer que um paciente clinicamente estável é aquele que tem uma boa pressão arterial, que respira confortavelmente sem auxílios ou suplementações, ou então que não apresenta desequilíbrio hidroeletrolítico... São muitos os exemplos possíveis.

- Poderíamos então afirmar que o "clinicamente estável" é um termo usado para apontar um certo tipo de condições como as acima listadas; condições que, por sua vez, sugerem um funcionamento minimamente auto-sustentável do organismo.

- Não teria como negar.

- Pensemos juntos agora. Relembre de sua prática diária e veja se seria possível encontrar no mesmo paciente condições retratadas pelo termo "estabilidade clínica", mesmo sem a cura completa da condição mórbida?

- Vejo que sim. Já demos com segurança alta para pacientes, por exemplo, ainda em curso antibióticoterápico. Agora percebo o que dizes. Tens de fato razão ao afirmar não ser a cura o resultado do processo chamado "Terapia Intensiva", mas a restituição de uma condição fisiológica minimamente sustentada.

- E fazendo o caminho contrário, se considerarmos ainda que objeto do conhecimento especifica sua ciência particular, poderíamos ainda afirmar que a Terapia Intensiva é a área do conhecimento médico que oferece suporte à fisiologia alterada, até sua restituição, enquanto se aplica o tratamento da doença de base. Não poderíamos excluir também de sua definição a co-existência dos cuidados gerais implicados nesta fase da doença.

- Creio ser aceitável sua definição. Após esta conversa já tenho melhor entendimento sobre algumas questões. Agredeço mais uma vez esses nossos encontros.

- Eu é que agradeço. A linguagem tem um poder organizador das idéias, e poder exercitá-la com interlocutor atento é sempre muito bom.

Imagens em Terapia Intensiva

2009-04-21T17:54:00.004-03:00

Veja só o trajeto deste cateter naso entérico...Nunca li nada a respeito, nem parei para medir na prática, mas acho que a especificidade e a sensibilidade deste sinal radiológico devem ser altas para o diagnóstico de hérnia hiatal. Tivesse eu apostado...

Frases na Terapia Intensiva

2009-04-19T23:01:00.002-03:00

"O bom médico deve saber diferenciar o que é um problema agudo e o que é o reconhecimento agudo de problemas crônicos. Muitas ansiedades serão resolvidas com esta providência."

Frase aprendida de um chefe, enquanto discutíamos o grau de "invasividade" na intervenção de um paciente com tumoração cerebral, mas com mínimas repercussões clínicas.

Imagens em Terapia Intensiva

2009-04-04T21:17:00.001-03:00

A queixa principal deste paciente era dor à palpação da regiões cervical, supra- e infraclavicular à direita bem como fúrcula external. Além da dor, era possível identificar uma área de hiperemia na topografia correspondente aos sintomas. O paciente recebia NPT pelo acesso proximal em veia subclávia D, instalado a menos de 24h. O estado geral era bom e a curva térmica normal. Ao procurar pelo Rx de controle, encontrei a imagem do cateter distópico. Com a interrupção da NPT, os sintomas resolveram-se progressivamente até desaparecerem. Procurei por trombose venosa de subclávia mas o doppler realizado nada revelou. Na dúvida, o cateter foi retirado e novo acesso & confirmação foram realizados.

Não sei exatamente o que aconteceu, mas é possível que a NPT, hiperosmolar que é, infundida em território com drenagem venosa menor que a esperada (ramo venoso subclávio esquerdo) possa ter causado a inflamação regional.

Sobre Relacionamentos profissionais

2009-04-01T11:00:00.000-03:00

A polidez é o óleo lubrificante de uma organização. É uma lei da natureza a fricção criada por dois corpos em movimento que entram em contato entre si. Isto é tão verdadeiro para seres humanos quanto para objetos inanimados. A polidez - coisas simples como dizer "por favor" e "obrigado" e saber o nome de alguém ou perguntar por sua família - permite que duas pessoas trabalhem juntas, gostem uma da outra ou não. Profissionais brilhantes, especialmente os mais jovens, normalmente não compreendem isso.

Peter F. Drucker
"Drucker - O homem que inventou a administração"
(Ed. Campus, 2006)

Roteiro para o exame do paciente crítico - II: Sistema Respiratório, parte 1 - O paciente com via aérea própria

2009-03-21T11:58:00.003-03:00

Na avaliação do sistema respiratório, minha primeira providência é categorizar o paciente em um de dois grupos: com via aérea "própria" ou via aérea artificial. Nos primeiros, busco identificar sinais de declínio funcional e de reserva ventilatória comprometida enquanto nos outros a prioridade é reconhecer sinais de mal acoplamento e/ou dificuldade de ventilação/oxigenação. Nem sempre os intubados são aqueles que precisam de intervenção imediata: não raro encontraremos pacientes fora de protese muito mais instáveis que seus pares intubados...Nesta primeira parte do assunto, vou apresentar como organizo minha avaliação dos pacientes livres de prótese.

À beira do leito, minha atenção recai inicialmente sobre o padrão ventilatório do paciente, à procura de conforto ventilatório e sobre a atitude no leito - informações que já coletamos na ectoscopia. Há utilização de musculatura acessória e de parede abdominal? Há hiperpnéia, sugerindo acidose ou febre? É mais ou menos imediata nesta primeira abordagem do paciente se há distensão abdominal restringindo as incursões respiratórias.

Ao chamar pelo paciente, observo o padrão da fala, informação que pode apontar a perviedade das vias aéreas. A fala é "úmida", sugerindo secreçôes retidas em vias aéreas? Há queda de língua e perda do tônus cervical & queda cefálica por rebaixamento do nível de consciencia? Há reflexo de tosse? Ela é eficaz? Já nesta fase de avaliação, costumo aplicar pequenas provas terapêuticas, tão simples como posicionamento adequado do paciente no leito, uso de travesseiro para melhorar a anatomia de vias aéreas superiores, posição de Fowler, etc. A resposta a cada uma destas (e de outras) pequenas intervenções já são per se informativas sobre a reversibilidade do quadro. Pode ser oportuno estratificar o paciente quanto o risco de intubação difícil, reunindo-se seus sinais indícativos: extensibilidade cervical, abertura oral, distância mento-hióidea, retrognatismo, pescoço curto, etc.

Observada a capacidade de ventilação e a perviedade de vias aéreas, o próximo passo é estratificar o grau de dependência de oxigênio suplementar, um indicador indireto da capacidade de oxigenação. Não raramente, a aplicação de O2 é feita sem muito critério, por vezes de modo irrefletido, tipo "deitou no leito, ganhou O2". Esse automatismo pode trazer consequências desnecessárias: limita a mobilidade do paciente, mascara distúrbios de troca gasosa do tipo hipoventilação ("silenciados" pela elevada oferta de O2), além de representar desperdício de um dispendioso "fármaco" hospitalar. É necessário ainda perguntar-se sempre se a oferta de O2 é feita através da interface mais conveniente em termos de necessidades de fluxo inspiratório e volume movimentado pelo paciente. Habitualmente procedo reduzindo em 50% a vazão de O2 suplmentar, acompanhando pela oximetria a ocorrência de dessaturação? Caso ocorra, procuro identificar se varia com o posicionamento do paciente no leito, com estímulo da hiperventilação, com tosse, etc...Entendo manobras desse tipo como valiosa fonte de informações sobre a função ventilatória.

O próximo passo é pesquisar pela presença de assimetrias, tanto em termos de volume dos hemitóraces (enfizema subcutâneo) quanto em termos de expansão torácica. A ausculta pulmonar complementa a avaliação, reunindo os tradicionais achados semióticos (assimetrias do murmurio vesicular, presença de roncos, sibilos & crepitações, etc.) que não necessariamente estarão ligados à dificuldade de função ventilatória.

Especial atenção deve ser dedicada aos drenos torácicos. Há dor associada? Qual o aspecto do líquido drenado? A coluna líquida do dreno oscila com a ventilação ou não? Há fuga aérea espontânea ou com manobra de Valsalva? Qual o aspecto do óstio de inserção: hiperemiado?

Após a avaliação inicial, o raio x de tórax trará importantes informações da anatomia "sob" a caixa torácia, do mesmo modo que a gasometria arterial a respeito da troca gasosa. Pode ser necessário utilizar o próprio prontuário médico ou a prescrição para pesquisar a recente realização de procedimentos, como punção venosa profunda e suas complicações associadas (p.ex.: pneumotórax), bem como o uso recente de medicações.

As técnicas do exame físico, lembremos, são ferramentas, com especificidade, sensibilidade e sujeitas a significativas variações inter-observador. Para melhorar o rendimento desta modalidade diagnóstica é sempre importante re-examinar o paciente de tempos em tempos, recorrendo sem pudores a outro colega uma "auditoria" do seu exame físico ou, em outras palavras, solicitar uma segunda opinião. E de preferência de alguém mais experiente.

Imagens em Terapia Intensiva

2009-03-15T23:03:00.003-03:00

Purpura em paciente jovem com meningococcemia, admitida com queda do estado geral e hipotensão. Rash pouco exuberante mas característico a doença.

Diálogo a la Platão

2009-03-08T16:52:00.005-03:00

Nas minhas divagações dominicais, fiquei pensando como seria Platão discutindo terapia intensiva com um estagiário. Acho que seria algo parecido com o que vai a seguir... :)

- Nas minhas evoluções, sempre tenho dificuldade em definir o que vai na "Impressão" e o que cabe na descrição do exame físico/dados objetivos.

- Você poderia descrever exemplos dessas sitações?

- Por exemplo, acabei de examinar este paciente, e escrevi que ele encontra-se hemodinamicamente estável...mas fi-lo no "Exame Físico" e não a "Impressão". Não sei se isto é adequado ou não...

- Entendo. Quando falamos em "hemodinâmica estável", você acha que nos referimos, com este termo, a um dado objetivo ou a uma noção elaborada?

- Bom acho que a um dado objetivo.

- Então, pelo que disseste, será possível apontar, da beira do leito, a própria estabilidade hemodinâmica, como que aponta febre ou cianose, certo?

- Sim...quer dizer...não. Não conseguiria encontrar um sinal que apontasse esse termo que utilizamos, do mesmo modo que conseguiria apontar, por exemplo, a pressão arterial, o volume urinário, a perfusão capilar periférica ou o valor da SvO2...

- E essas informações que acabaste de listar, seriam elas sinais objetivos ou construções da mente do observador?

- Tens razão. Seriam construções da mente do observador e não dados objetivos. Já o termo "estabilidade hemodinâmica" mais apropriadamente apontaria construções mentais do observador, considerando os dados acima descritos.

- Mas quando dizes construções mentais...na sua opinião, essas construções são livres ou não?

- Como assim?

- São elas livres como o é a criação artística ou existe algum tipo de ligação com a realidade observável?

- Não, não podem ser livres. Acho que cada examinador pode descrevê-las de um modo pessoal, mas de qualquer modo deverá existir sempre um nexo com a realidade externa. Por exemplo, se digo "estabilidade hemodinâmica", é porque considero a existência de sinais que suportem essa afirmação.

- Assim também penso eu. Retornemos agora ao registro em prontuário, nosso ponto de partida. O que você considera mais adequado de registrarmos na seção "Exame físico / dados objetivos": o termo "estável hemodinamicamente" ou algumas notas como as que listaste acima?

- Os termos listados acima.

- Quais termos?

- Valor de pressão arterial, volume urinário nas últimas horas, valor da SvO2, etc.

- E o que seria mais apropriado para comunicar a impressão causada por tais achados ?

- Seria o termo "estabilidade hemodinâmica", sem dúvida.

- Então, para concluir, onde estariam melhor assentados os termos "palidez cutâneo-mucosa", "distensão abdominal" e "turgência jugular", e os termos "congestão pulmonar", "insuficiência respiratória" e "encefalopatia"

- Os primeiros estariam melhor reunidos na seção "Exame físico/Dados objetivos", enquanto os outros na seção "Impressão".

- Assim também acho.

Imagens em Medicina Intensiva

2009-03-07T12:35:00.005-03:00

Embolia pulmonar maciça em um homem portador de trombofilia. Surpreendentemente, o quadro clínico que motivou a investigação foi dispnéia súbita e síncope, mas não choque ou hipotensão persistente. Note os déficits de perfusão (falhas de enchimento) na angio-tomografia, bem como a escassez de contraste na vasculatura arterial pulmonar à jusante dos êmbolos.

(keyword: images, intensive care medicine, massive pulmonary embolism)

Frases em Terapia Intensiva

2009-03-03T18:21:00.003-03:00

Se o paciente tem TAQUICARDIA/FIBRILAÇÃO VENTRICULAR,
ele precisa de um DESFIBRILADOR;

Se tem BRADICARDIA ou A.E.S.P.,
precisa de um MÉDICO;

E se tem ASSISTOLIA,
ele precisa de DEUS.

(frase ouvida nos anos de residência em Clínica Médica)

Imagens em Terapia Intensiva

2009-02-28T11:20:00.000-03:00

Um estranho "enigma" no raio x de tórax. Note a imagem filiforme instalada no hemitórax direito, que emerge da sombra dos arcos cardíacos, como se fosse um cateter venoso profundo (ou um guia metálico), só que em direção oposta ao habitual. O tal "enigma" (eufemismo) foi resolvido com a remoção (antecipada) do cateter venoso profundo em veia femoral direita.